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ACC热评丨CAPITAL-CHILL研究:院外心脏骤停的低温治疗,比较轻度和中度低温治疗的随机对照试验
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 编辑:国际循环网 时间:2021/5/20 16:33:16    加入收藏

 标签:  关键字:CAPITAL-CHILL研究 心脏骤停 
    编者按:第70届美国心脏病学会年会(ACC.21)上公布的CAPITAL-CHILL研究首次评估了目标温度低于32℃低温治疗对院外心脏骤停昏迷幸存者的益处,本刊特邀天津医科大学总医院杨清教授团队为您带来一线解读!
 
    研究背景
 
    尽管过去几十年来在心脏护理方面取得了许多进步,但院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest ,OHCA)后的预后仍然很差。OHCA昏迷的幸存者其死亡率仍然很高,即使经住院治疗后幸存下来,仍可能会伴有严重的神经功能障碍。有证据表明,OHCA后的低体温治疗(therapeutic hypothermia,TH)是有益的。目前的低温治疗指南建议将体温降至32~36℃持续24小时治疗有效。但是,仅有有限的数据可以指导TH治疗的目标温度管理。目前最适宜的治疗温度尚不明确。有研究表明中度的低温治疗(28℃和32℃)可以改善临床预后[1]。但目前尚无随机试验来评估中度TH治疗。
 
    研究目的
 
    CAPITAL CHILL试验旨在评估轻度低温(目标温度为31℃)与中度低温(目标温度为34℃)治疗相比是否改善了院外心脏骤停昏迷幸存者的临床预后。
 
    研究方法
 
    CAPITAL CHILL试验是一项由研究人员发起的随机、双盲、前瞻性单中心临床试验。该试验随机选取2013年8月至2020年3月在渥太华大学心脏研究所接受院外心脏骤停治疗的患者。这些患者是在OHCA昏迷的幸存者中招募的。该研究共入选367例患者(图1)。纳入在OHCA后昏迷(> 18岁)(Glasgow昏迷评分≤8)且治疗计划包括TH的患者。
 

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图1.患者入选流程图
 
    将患者按1:1随机分配到目标温度31℃组或34℃组进行目标TH治疗(图2)。随机分组后,根据OHCA时的初始心律对患者进行分层,即电击(室颤或室性心动过速)与非电击(心搏停止或无脉搏电活动)(图3)。所有患者均使用血管内装置进行降温。主要结局是OHCA后180天全因死亡或神经系统不良结局。神经系统结局是使用残疾评定量表(DRS)进行评估的,DRS的范围从0(无残疾)到29(重度植物人),DRS得分> 5被认为是神经系统不良结局。次要结局包括死亡、支架内血栓、出血、卒中、肺炎、肾脏替代治疗等。
 

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    图2. 目标TH治疗过程图
 
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图3. 试验设计流程图
 
    入选标准:院外心脏骤停,18岁以上,昏迷(Glasgow昏迷评分≤8),不考虑心脏骤停时的初始节律,心脏原因所致骤停。
 
    排除标准:已知无法进行日常生活活动,已知颅内出血,严重凝血功能障碍并伴有大出血的临床证据,昏迷不是由于心脏骤停所致,预期寿命不到一年,不耐受血管内冷却装置。
 
    研究结果
 
    CAPITAL CHILL试验共纳入367例患者,随机分为31℃和34℃两组,其中31℃组有184例,34℃组有183例。两组之间的性别、年龄、旁观者及其完成CPR、乳酸、心梗等占比见表1;两组患者冠脉介入方式:冠脉造影、PCI术、支架植入术以及主动脉内球囊反搏术等占比见表2。两组之间占比均未见明显差异。
 
    表1.两组患者的基线资料比较

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表2.两组患者冠脉介入相关指标
 
    两组随机分组后相应时间低温治疗的中值体温和四分位距见图4。发生OHCA后180天发生主要结局的患者比例见图5,可见主要结局发生率在31℃组为48.4%,而在34℃组为45.4%,两组之间比较差异无统计学意义(RR=1.07,95%CI:0.86~133,P=0.56);两组之间比较出现死亡结局的比例在31℃组为43.5%,而在34℃组为41.0%,两组之间比较差异无统计学意义(RR=1.06,95%CI:0.83~135,P=0.63);两组之间出现不良神经系统结局的比例在31℃组为4.9%,而在34℃组为4.4%,两组之间比较差异无统计学意义(RR=1.12,95%CI:0.44~2.84,P=0.81)。
 

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    图4.两组随机分组后相应时间低温治疗的中值体温和四分位距
 

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图5. OHCA后180天发生主要结局的患者比例
 
    对两组患者主要结局的亚组分析见图6,分别根据患者年龄以75岁为界、性别、发生OHCA时初始心律、是否有STEMI以及是否在12h行PCI术分为两个亚组进行比较,结果显示两组之间发生主要结局的比例差异无统计学意义。
 

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图6. OHCA后主要结局的亚组分析
 
    对两组患者随访180天时的生存曲线分析发现,31℃组和34℃组死亡风险比差异无统计学差异(HR=1.09,95%CI:0.80~1.50,P=0.58)(图7)。
 

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图7.两组患者随访180天时的生存曲线图
 
    对两组患者随访180天时的神经系统相关评分进行分析,发现两组之间各项评分比较差异无统计学意义(表3)。
 
表3. 两组患者随访180天时的神经系统相关评分

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    发生OHCA后180天发生次要结局的患者比例见图8,可见肺炎发生率在31℃组为67.4%,而在34℃组为63.4%,两组之间比较差异无统计学意义(P=0.42);需要肾脏替代治疗的比例在31℃组为9.2%,而在34℃组为9.3%,两组之间比较差异无统计学意义(P=0.99);出现癫痫发作的比例在31℃组为12.5%,而在34℃组为7.1%,两组之间比较差异无统计学意义(P=0.08);发生卒中的比例在31℃组为4.4%,而在34℃组为1.6%,两组之间比较差异无统计学意义(P=0.22)。
 

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图8. OHCA后180天发生次要结局的患者比例
 
    由图9结果得出两组患者发生出血和血栓风险比较,同样未见明显差异,差异无统计学意义。
 

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图9. 两组患者发生出血和血栓的比较
 
    研究结论
 
    这是首次评估目标温度低于32℃低温治疗对OHCA益处的随机对照研究;在院外心脏骤停的昏迷幸存者中,与目标温度34℃相比,目标温度31℃在180天时并未降低其死亡率或改善不良神经系统预后。
 
    专家点评
 
    低温治疗是将人体的身体冷却到远低于正常体温的过程。既往相关研究已经证明,它可以改善已复苏但在心脏骤停后仍处于昏迷状态的人(当心脏停止有效抽动时)的生存率并减少其脑损伤。目前的指南建议将身体冷却至32-36℃持续24小时对OHCA昏迷患者的治疗是有效的。而这项新研究却发现,将体温降至更低,至31℃并不会带来任何好处。说明后期针对低温治疗这方面仍需要寻找其他的策略,来改善这些目前由于OHCA后导致的患者的不良预后。
 
    虽然该试验并未得到最终理想的结果,但是该试验是首次评估目标温度低于32℃低温治疗对OHCA益处的随机对照研究,为今后这方面的研究奠定了基础。并且该试验的设计也是比较严谨的,采用随机双盲方法测试治疗性低温的不同目标温度的疗效。通过在血管内机器上的温度显示器上放置一个防护罩,可以防止监督治疗的医生看到温度设定值。保证了主治医师之间的盲目性。尽管这类研究并不是很多,但是建议后期如果可以将所有这些研究汇总在一起,尝试找出是否有一个特定温度在某种特殊情况下对OHCA治疗可能更有效。并且院外心脏骤停后,可以产生许多影响患者生存的因素,比如院外是否有旁观者已进行基本的心肺复苏术等,建议后期关注这方面的因素,是否可以为进一步提高患者的生存率提供机会。
 
    参考文献
 
    [1] Lopez-De-Sa E , Rey J R , Armada E , et al. Hypothermia in comatose survivors from out-of-hospital cardiac arrest: pilot trial comparing 2 levels of target temperature.[J]. Circulation, 2012, 126(24):2826-2833.
 
    专家简介
 
 
    杨清教授 天津医科大学总医院心内科主任,博士生导师。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员,中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委,中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委,中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委,中国卒中学会心血管病分会委员,欧洲心脏病学会委员(FESC),美国心脏病学会委员(FACC),天津市医师协会常委,天津市药理学会临床心血管药理专委会主委,北京市慢病管理协会委员,北京市精准医学学会发起人之一、秘书长,《中国循环杂志》通信编委、《中国心血管病杂志》副主编、《实用内科杂志》编委。
 
 
    边波教授 天津医科大学总医院心内科高血压中心副主任,医学博士。擅长高血压、心力衰竭、心身疾病和重症心脏病学等心血管内科工作。共发表国内外学术论文20余篇。天津市医师协会高血压专业委员会总干事,海峡会高血压专委会委员,中国医师协会高血压专业委员会第一届青委,国家心血管病中心高血压专病医联体委员,中国误诊学杂志编委,中华高血压杂志中青年编委。
 
 
    黄晶晶 天津医科大学总医院心内科医师,医学硕士中国医疗保健国际交流促进会高血压分会会员,曾获天津医科大学优秀硕士研究生,多次获得国家奖学金,目前承担天津医科大学总医院青年孵育基金一项,以第一作者和共同作者发表多篇SCI。
 
 
    周婷 天津医科大学总医院心内科研究生在读
 
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