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ACC中国之声丨GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分用于接受PCI房颤患者预后预测价值的对比研究
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 编辑:国际循环网 时间:2021/5/27 10:51:48    加入收藏

 标签:  关键字:GRACE评分 CHA2DS2-VASc评分 PCI房颤 
    编者按: 随着老年人口数量的不断增长,接受经皮冠状动脉介入治疗的房颤患者越来越多,但目前尚无针对这类患者专用的风险分层评分系统,第70届美国心脏病学会年会(ACC.21)上,中国医学科学院阜外医院邱洪教授团队展示的一项研究对比了GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分在接受PCI术的房颤患者中的预后预测价值。本刊特邀分享,与您一起聆听ACC中国之声!
 
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    心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一,具有高致死率和致残率。约20%~40%的房颤患者同时合并有冠状动脉疾病,其中相当一部分患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。[1]在临床实践中,接受PCI术的房颤患者的最佳管理策略仍属于临床难题之一。[2]目前的临床指南建议对房颤患者和冠心病患者进行个体化风险评估,以预测不良预后的风险并指导临床决策。[3,4]
 
    GRACE风险评分被指南推荐用于急性冠状动脉综合征(ACS)患者的风险分层,有助于识别高危患者,在冠心病的临床诊疗中具有重要价值。[4-7]GRACE评分包括患者年龄、既往心衰或心梗病史、静息心率、收缩压、ST段压低、初始血清肌酐、心脏生物标志物水平和院内PCI的施行,现已成为ACS风险评分的金标准在临床实践和科学研究中被广泛应用。此外,GRACE评分在急性心梗后新发房颤的预测中也有较好的预测价值。[8]
 
    CHA2DS2-VASc评分是房颤患者血栓栓塞风险评估并指导抗凝治疗的有效工具。[3]其应用价值在不同临床场景中得到了广泛验证。[9-11]多项研究表明,无论是否存在房颤,较高的CHA2DS2-VASc评分均与死亡风险和不良结局风险增加独立相关。[12,13]此外,另有部分研究表明,相较于有房颤的ACS患者,CHA2DS2-VASc评分甚至对无房颤的ACS患者具有更大的预后预测价值。[14]
 
    随着老年人口数量的不断增长,接受PCI治疗的房颤患者越来越多。在接受冠状动脉造影的患者中,约有5%~10%的患者存在房颤。[15]然而,针对这类接受PCI术的房颤患者,目前尚无专用的风险分层评分系统。本研究旨在对比GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分在接受PCI术的房颤患者中的预后预测价值。
 
 
    研究结果
 
    研究纳入了1452例接受PCI的房颤患者,平均年龄为66.4±9.3岁(29.2~92.0岁),24.8%(n=362)为女性。GRACE评分低危患者268例(16.8%),中危650例(44.8%),高危534例(36.8%)。CHA2DS2-VASc评分0~1分312例(21.5%),2~3分617例(42.5%),3分以上523例(36.0%)。(表1)
 
表1. 入选患者基线资料

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    随访12个月后,92例患者(6.3%)发生主要心血管不良事件(MACE,包括:全因死亡、再次血运重建、急性心肌梗死以及缺血性卒中),27例患者(1.9%)发生全因死亡。发生MACE的患者年龄更大、BMI更高,冠脉三支病变的比例也更高。在死亡患者中,高龄和女性患者比例更高,肾功能不全和肝功能不全也更为常见。
 
    发生MACE患者的GRACE评分显著高于未发主MACE的患者,而两组患者的CHA2DS2-VASc评分不论作为连续性评分还是分类评分,其评分结果均相似。对于全因死亡,GRACE评分(作为连续性评分或分类评分)和CHA2DS2-VASc评分(作为连续性评分)均与全因死亡率相关。
 
    依据GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分不同危险分层患者及相应终点事件发生率见表2和图1。多变量Cox比例风险模型显示,GRACE评分无论是作为连续(HR=1.014,95% CI:1.008-1.020,P<0.001)或分类(HR=1.561,95% CI:1.150~2.118,P=0.004)评分,均与MACE风险增加独立相关。然而,CHA2DS2-VASc评分却并不是接受PCI的房颤患者MACE的独立预测因子。此外,GRACE评分还是患者全因死亡(连续评分:HR=1.028,95% CI:1.020~1.037,P<0.001,分类评分:HR=2.315,95% CI:1.238~4.326,P=0.009)和缺血性卒中(连续性评分:HR=1.018,95% CI:1.005~1.031,P=0.006,分类评分:HR=4.997,95% CI:1.496~15.965,P=0.009)的强预测因子。CHA2DS2-VASc评分与患者全因死亡风险升高显著相关(连续性评分:HR=1.334,95% CI:1.107~1.632,P=0.003,分类评分:HR=1.819,95% CI:1.034~3.201,P=0.038),而与缺血性卒中风险无显著相关性。
 
表2. GRACE和CHA2DS2-VASc评分各组的不良事件发生情况

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图1. GRACE和CHA2DS2-VASc评分各组的不良事件发生情况

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    安全性终点方面,GRACE评分与主要出血事件风险增加相关(连续性评分:HR=1.012,95% CI:1.001~1.024,P=0.039,分类评分:HR=2.880,95% CI:1.291~6.442,P=0.010),但与轻微出血事件无显著相关性。CHA2DS2~VASc与主要出血事件及轻微出血事件均无显著相关性。图2为GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分用于全因死亡和缺血性卒中风险预测的受试者工作特征曲线(ROC)。
 
图2. GRACE和CHA2DS2-VASc评分预测(A)全因死亡和(B)缺血性卒中的ROC曲线

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    全因死亡风险预测方面,GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分均有一定的预测价值(GRACE:AUC 0.708,95% CI:0.579~0.837,CHA2DS2-VASc:AUC 0.661,95% CI:0.557~0.765)。GRACE评分的预测能力相对更高但无统计学差异(P=0.299)。GRACE评分用于缺血性卒中预测的准确率较高(AUC:0.715,95% CI:0.574~0.856),而CHA2DS2-VASc评分预测能力相对较差(AUC:0.580,95% CI:0.439~0.721)。
 
 
    研究结论
 
    我们的研究评估、对比了GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分在预测接受PCI术的房颤患者的不良结局方面的表现。结果显示,GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分均与MACE风险增加独立相关。GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分对患者全因死亡有较好的预测能力,且两种风险评分的预测能力相当。GRACE评分对缺血性卒中和主要出血事件也有一定预测价值,而CHA2DS2-VASc评分在上述事件的风险评估中价值有限。
 
 
    ▼参考文献
    [1] Capodanno D, Huber K, Mehran R, Lip GYH, Faxon DP, Granger CB, et al. Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Undergoing PCI: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74:83-99.
    [2] Angiolillo DJ, Goodman SG, Bhatt DL, Eikelboom JW, Price MJ, Moliterno DJ, et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A North American Perspective-2018 Update. Circulation. 2018;138:527-36.
    [3] January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC, Jr., et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140:e125-e51.
    [4] Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2018;39:119-77.
    [5] Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, Pieper KS, Goldberg RJ, Van de Werf F, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. Jama. 2004;291:2727-33.
    [6] Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, Casey DE, Jr., et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60:645-81.
    [7] Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2016;37:267-315.
    [8] Luo J, Dai L, Li J, Zhao J, Li Z, Qin X, et al. Risk evaluation of new-onset atrial fibrillation complicating ST-segment elevation myocardial infarction: a comparison between GRACE and CHA(2)DS(2)-VASc scores. Clinical interventions in aging. 2018;13:1099-109.
    [9] Guerra F, Scappini L, Maolo A, Campo G, Pavasini R, Shkoza M, et al. CHA(2)DS(2)-VASc risk factors as predictors of stroke after acute coronary syndrome: A systematic review and meta-analysis. European heart journal Acute cardiovascular care. 2018;7:264-74.
    [10] Melgaard L, Gorst-Rasmussen A, Lane DA, Rasmussen LH, Larsen TB, Lip GY. Assessment of the CHA2DS2-VASc Score in Predicting Ischemic Stroke, Thromboembolism, and Death in Patients With Heart Failure With and Without Atrial Fibrillation. Jama. 2015;314:1030-8.
    [11] Mazzone C, Cioffi G, Carriere C, Barbati G, Faganello G, Russo G, et al. Predictive role of CHA(2)DS(2)-VASc score for cardiovascular events and death in patients with arterial hypertension and stable sinus rhythm. European journal of preventive cardiology. 2017;24:1584-93.
    [12] Rozenbaum Z, Elis A, Shuvy M, Vorobeichik D, Shlomo N, Shlezinger M, et al. CHA2DS2-VASc score and clinical outcomes of patients with acute coronary syndrome. European journal of internal medicine. 2016;36:57-61.
    [13] Peng H, Sun Z, Chen H, Zhang Y, Ding X, Zhao XQ, et al. Usefulness of the CHA(2)DS(2)-VASc Score to Predict Adverse Outcomes in Acute Coronary Syndrome Patients Without Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. The American journal of cardiology. 2019;124:476-84.
    [14] Po?i D, Hartford M, Karlsson T, Herlitz J, Edvardsson N, Caidahl K. Role of the CHADS2 score in acute coronary syndromes: risk of subsequent death or stroke in patients with and without atrial fibrillation. Chest. 2012;141:1431-40.
    [15] Michniewicz E, Mlodawska E, Lopatowska P, Tomaszuk-Kazberuk A, Malyszko J. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease - Double trouble. Advances in medical sciences. 2018;63:30-5.
 
 
    专家简介
 
 
    邱洪教授
 
    主任医师,博士生导师,目前担任中华医学会心血管病学分会大血管学组委员;海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专家委员会常务委员;中国生物医学工程学会介入医学工程分会委员;中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会委员。主要从事心力衰竭、左室重构、冠心病介入治疗及新型药物洗脱支架研制等工作。长期从事心血管内科临床、教学、科研工作,具有扎实的心血管内科基础及丰富的临床经验。尤为擅长急性心肌梗死鉴别诊断、急性心肌梗死严重并发症及合并症、PCI术后严重并发症及顽固心绞痛等冠心病危急重症的诊治及抢救。
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