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美国心衰指南重磅更新!新型药物维立西呱崭露头角
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 编辑:国际循环网 时间:2022/4/8 9:27:12    加入收藏

 标签:  关键字:心力衰竭 
近日,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心力衰竭学会(HFSA)联合颁布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》(以下简称“2022 AHA/ACC/HFSA指南”)[1]。该指南更新亮点颇多,不仅重新定义了心衰分期及分类,而且全面更新管理策略及治疗方案,并充分肯定多种新型药物的治疗地位,其中维立西呱也被纳入指南,为HFrEF患者的治疗再添新力军。为帮助临床医生更好地了解2022 AHA/ACC/HFSA指南更新亮点,本刊特邀中国医学科学院阜外医院张健教授进行深入解读。
 
 
更新亮点一
心衰的分类与再分类
 
在按照射血分数(EF)作为首次分类的基础上,2022 AHA/ACC/HFSA指南强调了EF的动态演变过程,提出多次监测后再分类,增加了“射血分数改善的心衰(HFimpEF)”这一概念,明确首次分类为HFrEF、再次测量EF>40%即可定义为HFimpEF。因此,慢性心衰新分类方案共包含4种类型:HFrEF、HFimpEF、HFmrEF、HFpEF。
 
需要注意的是,HFimpEF仍只是HFrEF的一种亚型,即使EF改善超过50%也不代表其恢复或转变为HFpEF,HFimpEF的临床意义主要在于加强医生对于EF变化轨迹的意识,EF虽有改善但仍有降低的可能。
 
更新亮点二
对于射血分数降低的心衰(HFrEF),
“新四联”方案再获推荐
 
关于HFrEF的药物治疗,2022 AHA/ACC/HFSA指南推荐“新四联”方案作为指南指导的药物治疗(GDMT),包括RAAS抑制剂(ARNI/ACEI/ARB)、β受体阻滞剂(BB)、醛固酮受体拮抗剂(MRA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。
 
在RAAS抑制剂的选择上,ARNI地位提升,指南建议选择次序依次为ARNI→ACEI→ARB。
 
关于BB,2022 AHA/ACC/HFSA指南继续推荐获益证据明确的比索洛尔、卡维地洛与琥珀酸美托洛尔用于降低HFrEF患者的死亡率与住院率。
 
关于MRA,在部分适宜的患者推荐应用螺内酯或依普利酮。
 
关于SGLT2i,对于有症状的HFrEF患者均推荐应用SGLT2i,无论是否合并糖尿病,这标志着该类药物正式成为HFrEF标准治疗之一。
 
更新亮点三
对于射血分数轻度降低(HFmrEF)和射血分数保留(HFpEF)的心衰,药物治疗有了质的进步
 
2022 AHA/ACC/HFSA指南中,HFpEF结束了长期以来“无药可医”的尴尬境地,新增关于SGLT2i(2a级推荐)和MRA、ARNI(2b级推荐)药物的推荐。
 
对于HFmrEF患者,推荐应用SGLT2i(2a级推荐),也可考虑选择ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB等药物(2b级推荐)。
 
此外,2022 AHA/ACC/HFSA指南对于HFimpEF患者的治疗建议主要强调了长期坚持GMDT的重要性,以期保持病情稳定、减少不良事件的发生。
 
更新亮点四
高风险HFrEF心衰引关注,
新型药物维立西呱纳入指南
 
心衰患者通常会经历“心衰加重-稳定-再加重”的疾病发展过程。即使已接受新四联GDMT药物治疗,仍有相当比例的HFrEF患者存在较高残留风险,发生心血管死亡或因心衰加重住院[2,3]。指南建议对于已进行GDMT药物治疗但仍发生心衰加重事件或高风险的HFrEF患者,可考虑使用新型药物维立西呱以降低心衰住院和心血管死亡风险(图1):
 
对于已接受GDMT药物治疗的高风险HFrEF和近期发生心衰加重事件的HFrEF患者,推荐口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂(维立西呱)以降低心衰住院和心血管死亡风险。
 
图1. HFrEF患者GDMT基础上的其他药物治疗
 
2022 AHA/ACC/HFSA指南描述了维立西呱的作用机制:可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂(如维立西呱)可直接结合并刺激sGC,促进cGMP生成增加,而cGMP可为心衰患者带来扩张血管、改善内皮功能、抗纤维化和抗心肌重塑等潜在益处[1]
 
更新亮点五
更强调心衰预防以及心衰专业团队的管理协调
 
对于有心衰风险(A期)或心衰前期(B期)的患者来说,一级预防非常重要。2022 AHA/ACC/HFSA指南对心衰分期进行修订,并提出两个新的术语来分别强调A期(“at-risk for HF”)和B期(“pre-HF”)患者的风险预防。
 
对于希望延长生存期的晚期心衰患者应转诊至心衰专业团队。心衰专业团队应审查心衰管理方案,评估晚期心衰疗法的适用性,并在遵循患者护理目标的情况下应用姑息治疗(包括姑息性正性肌力药物)。
 
结语
 
2022 AHA/ACC/HFSA指南对心衰防治策略进行全面更新,更具科学性、合理性、普适性与时效性,对未来心衰治疗提出了实操性的建议,对当前中国心衰疾病领域的科学防控、规范防控具有指导意义。关于HFrEF的药物治疗,除新四联的一线标准方案外,维立西呱被纳入并推荐用于标准治疗基础上高风险HFrEF患者和心衰加重患者的治疗。目前,维立西呱已被美国FDA、欧盟EMA和日本批准用于HFrEF患者。期待该药能尽早在中国获批,以造福更多患者。
 
参考文献:
 
1. Heidenreich PA, et al. Circulation. 2022 Apr 1: 101161CIR0000000000001063.
 
2. McMurray JJ, et al. N Engl JMed. 2014; 371(11): 993-1004.
 
3. McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2019; 381(21): 1995-2008.
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