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马爱群教授团队:电子健康记录系统对心力衰竭临床质量管理措施的作用丨ACC热评
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 编辑:国际循环网 时间:2022/4/21 18:01:02    加入收藏

 标签:  关键字:心力衰竭 
西安交通大学第一附属医院 张若尘  马爱群
 
 
射血分数减低的心力衰竭(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)一直以来具有较高的发病率和死亡率[1]。目前,针对HFrEF的指南推荐药物疗法(Guideline directed medical therapies, GDMT)主要包括:β受体阻滞剂(Beta blockers, BBs)、血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEIs)、血管紧张素受体阻滞剂(Angiotensin receptor blockers, ARBs)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(Angiotensin receptor neprilysin inhibtors, ARNIs)、盐皮质激素拮抗剂(Mineralocorticoid antagonists, MRAs)以及钠葡萄糖协同转运体2抑制剂(Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2is)共四大类[2]。尽管GDMT可改善HFrEF患者的预后,但受到经济水平、医生专业知识等因素的影响,实际临床工作中患者对GDMT的使用情况远不能达到令人满意的水平[3]
 
虽然有大量研究在探索优化HFrEF患者使用GDMT的方案,但支持此类干预措施能取得收益的循证医学证据有限。近期的两项大型随机对照研究显示,强化质控管理和以患者为中心的过渡护理服务对GDMT的使用以及临床结局没有明显影响[4,5]。因此,探索新的HFrEF患者使用GDMT的方案,改善GDMT的使用情况是临床中亟待解决的热点问题。
 
在近期举行的ACC会议中,Ahmad介绍了关于向医生提供门诊心力衰竭患者治疗信息的随机对照研究(PRagmatic Trial of Messaging to Providers about outpatient Treatment of Heart Failure, PROMPT-HF),为我们解决上述问题提供了新的思路。
 
此研究利用了电子健康记录(Electronic health records, EHR)系统,在HFrEF患者利用该系统购买治疗心力衰竭的药物时,如缺少了GDMT四类药物中的一种,系统会向100名耶鲁大学的临床医生发送警报;而当药物符合GDMT时,系统则会显示当时的药物种类及剂量。
 
该研究共纳入1310名门诊HFrEF患者,平均年龄72岁,左室射血分数(Left ventricular ejection fraction, LVEF)32%,其中31%为女性,72%为白色人种,84%的患者服用BBS,71%的患者服用ACEIs、ARBs或ARNIs,29%的患者服用MRAs,11%的患者服用SGLT2is,该研究随机将患者分为应用EHR和常规对照组,研究共随访30天,主要终点事件为随访结束时GDMT药物种类增加情况,次要终点事件为随访结束时GDMT药物剂量增加情况。
 
结果发现,对照组中18.7%的患者GDMT的应用得到改善,而EHR组的改善更为明显,达25.7%(RR 1.41, 95% CI:1.03~1.93 , P=0.03)。同时,BBs等各类药物使用情况的改善EHR组也优于对照组(图1)。
 
图1 两组间主要终点事件的比较
 
根据性别、年龄、LVEF等因素进行亚组分析后,上述结果依然存在(图2)。
 
图2 主要终点事件的亚组分析
 
同时,研究结果也显示对于GDMT药物剂量的增加情况EHR组(36.2%)也优于对照组(26.2%)(RR 1.39, 95% CI 1.08~1.79 , P=0.01)(图3)。而在安全性终点事件方面,包括急诊入院,全因死亡,两组间均无明显差异(表1)。
 
图3 两组间次要终点事件的比较
 
表1 两组间安全性终点事件的比较
 
综上,PROMPT-HF研究证实了EHR在优化GDMT使用方面的有效性,但也存在一些缺陷。
 
首先,在认可EHR警报的临床医师中,仅有25%的医生实施了优化GDMT的措施,14%的医生认为患者目前的状况无法完善GDMT,其余的医生推迟了对GDMT的优化或忽视了EHR的警报。
 
其次,随访30天后GDMT得到改善的患者比例较低,EHR和对照组分别为25.7%和18.7%,仅有7%的患者应用了GDMT中全部四类药物,这也就意味着大多数患者实验前后的GDMT并没有得到改善。
 
造成上述问题的原因一方面可能由随访时间较短所致,另一方面可能与EHR系统存在缺陷相关。应用机器学习等方法优化EHR系统使其发出更合理的警报,同时延长研究的随访时间可能是解决这些缺陷的有效方法。
 
总体而言,应用此类系统可以改善HFrEF患者标准化治疗情况。PROMPT-HF研究尽管不尽人意,但是为我们展示了如何利用EHR系统为临床医生的决策提供可靠信息,相信随着信息技术的不断发展,EHR等电子辅助系统将会得到不断完善,最终帮助临床医生更好的管理心力衰竭患者并改善患者的预后。
 
参考文献:
 
[1] MCDONAGH T, METRA M, ADAMO M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [J]. European heart journal, 2021, 42(36): 3599-726.
 
[2] MADDOX T, JANUZZI J, ALLEN L, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [J]. Journal of the American College of Cardiology, 2021, 77(6): 772-810.
 
[3] VAN SPALL H, AVERBUCH T, DAMMAN K, et al. Risk and risk reduction in trials of heart failure with reduced ejection fraction: absolute or relative? [J]. European journal of heart failure, 2021, 23(9): 1437-44.
 
[4] DEVORE A, GRANGER B, FONAROW G, et al. Effect of a Hospital and Postdischarge Quality Improvement Intervention on Clinical Outcomes and Quality of Care for Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CONNECT-HF Randomized Clinical Trial [J]. JAMA, 2021, 326(4): 314-23.
 
[5] VAN SPALL H, LEE S, XIE F, et al. Effect of Patient-Centered Transitional Care Services on Clinical Outcomes in Patients Hospitalized for Heart Failure: The PACT-HF Randomized Clinical Trial [J]. JAMA, 2019, 321(8): 753-61.
 
专家简介
 
 
马爱群,医学博士,博士生导师,二级教授/一级主任医师,教育部骨干教师,陕西省“35”人才,陕西省卫生厅“215”人才。
 
现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任,陕西省心血管疾病质量控制中心主任,陕西省全科医学会主任委员,中华医学会全科医学分会常务委员,《中国分子心脏病学杂志》副主编,《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑。
 
主要研究方向为心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学的应用研究。先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项(重点项目1项,面上项目3项)、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项;共发表论文300余篇,其中SCI收录130多篇(H因子为24),主编专著9部,主编国家临床(助理)医师执业资格考试系列丛书6部,主译专著1部,参编专著5部;获得国家实用新型专利1项,软件著作权2项;先后获得陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项,中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项。
 
 
张若尘 西安交通大学第一附属医院心内科 博士研究生 主要研究方向为心律失常、离子通道相关疾病。
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