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2022 ACC心衰指南更新:不止新四联,SGLT2i覆盖心衰全程管理!
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作者:展程(Cheng Zhan) 编辑:国际循环网 时间:2022/4/28 18:02:00    加入收藏

 标签:  关键字:心衰指南 
近日,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心力衰竭学会(HFSA)联合颁布《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》(以下简称“2022 ACC指南”)[1]。基于近年来SGLT2抑制剂(SGLT2i)的心衰获益临床新证据,2022 ACC指南进行了重大更新,对SGLT2i的推荐涵盖不同病程阶段、不同类型心衰患者,真正贯穿全程管理。
 
2022 ACC指南更新:
从防到治,SGLT2i是唯一可覆盖心衰全程管理的药物
 
2022 ACC指南将心衰分为A、B、C、D四期,推荐对不同分期心衰进行指南指导的药物治疗(GDMT)。值得注意的是,从预防到治疗,SGLT2i是唯一可覆盖心衰全程管理的药物(图1)[1]
 
图1. 2022 ACC指南对不同阶段心衰的药物治疗建议
 
心衰风险期(A期)和心衰前期(B期)
 
2022 ACC指南特别强调了心衰一级预防的重要性,通过修订心衰分期,提出两个新的术语来分别强调A期(“at-risk for HF”,心衰风险期)和B期(“pre-HF”,心衰前期)患者的风险预防,认为对A期患者应及早识别危险因素,对B期患者则应在心脏结构变化和心功能下降发生之前提供治疗。
 
2022 ACC指南推荐,SGLT2i是唯一一个在心衰风险期(A期)就可以使用的药物(1A类推荐),应贯穿应用于心衰治疗所有阶段[1]。也就是说,对于仅有心衰风险但无心衰症状、无结构性心脏病、也无心脏生物标志物如BNP等升高的患者,像高血压、糖尿病患者等心衰风险人群,均可应用SGLT2i(如卡格列净)来进行心衰的一级预防。这是心衰预防史上的重要突破,为广泛风险人群新增了一种强有力的药物预防手段。
 
此外,对于心衰前期(B期),SGLT2i也是2022 ACC指南推荐使用的药物(1类推荐)[1]。B期是指虽无心衰症状或体征,但存在结构性心脏病、或充盈压增加、或伴危险因素且BNP水平升高等情况。在这类患者群体中应用SGLT2i进行预防,有助于延缓症状性心衰的发生发展。
 
2022 ACC指南之所以推荐SGLT2i用于心衰的一级预防,是基于充分循证的支持。例如,在CANVAS研究中,纳入的2型糖尿病患者大多数(86%)未合并心衰,总体人群结果显示,卡格列净显著降低心衰住院或心血管死亡风险22%,降低单独心衰住院风险33%(图2)[2]
 
图2. CANVAS研究:卡格列净具有心衰预防获益
 
心衰症状期(C期)和心衰晚期(D期)
 
对于C期和D期心衰患者,2022 ACC指南根据左室射血分数(LVEF)将其分为4种类型:射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数改善的心衰(HFimpEF)、射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)。其中,HFimpEF作为HFrEF的一种亚型,GDMT治疗方案与HFrEF相同。
 
HFrEF
 
2022 ACC指南延续了“新四联”的GDMT治疗方案,并对SGLT2i做出了最高级别推荐:SGLT2i适用于所有慢性症状性HFrEF患者,无论是否合并糖尿病(ⅠA类推荐)(图3)[1]。值得强调的是,2022 ACC指南并没有再单独强调达格列净和恩格列净,而是完全认可了SGLT2i的类效应,即该推荐适用于包括卡格列净在内的所有SGLT2i
 
图3. 2022 ACC指南:SGLT2i推荐
 
CANVAS研究显示,卡格列净降低2型糖尿病合并心衰人群心衰住院或心血管死亡风险39%,降低心衰住院风险49%(图4)[2]
 
图4. CANVAS研究:卡格列净具有心衰治疗获益
 
HFmrEF和HFpEF
 
对于这两类心衰患者,SGLT2i均是2022 ACC指南推荐的治疗药物(2a类推荐),推荐级别仅次于利尿剂(必要时使用),高于ARNI等其他药物[1]。CANVAS研究亚组分析发现,与安慰剂相比,卡格列净降低合并心衰的T2DM患者全因死亡或心衰住院风险达30%,其中合并HFrEF、HFpEF以及HFuEF(EF未记录的心衰)者的风险降幅分别达31%、17%和46%;在假设HFuEF事件为HFpEF的敏感性分析中,合并HFrEF者的风险降幅达36%。因此,对于各类型心衰(HFrEF或HFpEF)人群,卡格列净心衰获益均具有一致性[3]
 
CHIEF-HF试验:SGLT2i治疗心衰再添新证
 
近期发表于Nature Medcine的CHIEF-HF研究为SGLT2i治疗心衰获益提供了新证据[4]。除降低心血管死亡和心衰住院等硬终点风险外,SGLT2i对心衰患者健康状况的影响也是临床关注的问题。CHIEF-HF作为全球首项完全“虚拟”(通过移动设备来远程进行)的临床试验,采用新颖的研究设计,以高效节约的方式验证了卡格列净对各种类型心衰患者健康状态、生活质量和功能状态的益处。
 
CHIEF-HF研究纳入448例心衰患者,随机接受卡格列净(n=222)或安慰剂(n=226)治疗。主要结局是12周内堪萨斯城心肌病问卷总症状评分(KCCQ TSS)的变化。结果显示,无论心衰类型如何(HFrEF或HFpEF),也无论是否合并T2DM,心衰患者使用卡格列净治疗均可显著改善心衰症状,提高生活质量(图5)[4]。该研究进一步证实了在广泛心衰患者中,无论心衰类型或糖尿病状态如何,SGLT2i治疗均可改善患者生活质量,其心衰获益实现了从终点事件到生活状态的全覆盖
 
图5. CHIEF-HF研究:卡格列净在不同心衰类型和糖尿病状态的心衰症状改善获益一致
 
结语
 
基于SGLT2i的心衰获益证据,2022 ACC指南进行重大修订。除新四联亮点外,SGLT2i还是目前唯一可覆盖心衰从预防到治疗全程管理的药物,尤其对心衰风险期(A期)患者,SGLT2i是2022 ACC指南唯一且强烈推荐可以使用的药物,且药物的类效应已被完全认可。无论在心衰一级预防还是各种类型心衰的治疗中,卡格列净的心衰获益均得到有力循证支持,将在心衰防治中发挥重要作用。
 
参考文献:
 
1. Heidenreich PA, et al. 2022 Apr 1; 101161CIR0000000000001063.
 
2. R?dholm K, et al. Circulation. 2018; 138(5): 458-468.
 
3. Figtree GA, et al. Circulation. 2019; 139(22): 2591-2593.
 
4. Spertus JA, et al. Nat Med. 2022; 28(4): 809-813.
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