阜外心血管病医院心律失常诊治中心  

传统上，单腔心房起搏（AAI）和房室顺序起搏（DDD）能保持房室的同步性，被认为是生理性的（physiologic）；而单腔心室起搏（VVI）使房室失同步，为非生理性起搏。但近年来大规模临床试验却显示，增加不必要心室起搏，尽管仍保持房室同步，也会损害心功能[ ]。近年来关于生理性起搏的临床试验和研究进展进行广泛讨论，包括以下几个方面内容。

起搏方式选择的临床试验和研究

病窦患者起搏模式选择试验[ ]（mode selection trial in sinus node dysfunction，MOST）公布于2002年，旨在比较DDD和VVI在提高病态窦房结综合征（病窦）患者生存率和改善生活质量方面的差异。结果显示，两组患者死亡、中风和心力衰竭住院联合发生率差别无统计学意义，这说明与VVI起搏相比，DDD能降低心房颤动发生率，但不能提高生存率或者降低中风发生率和心力衰竭住院率。Sweeney[ ]等研究者对MOST试验中1，339例心电图中自身的QRS<120 ms的患者进行进一步分析（DDDR组707例；VVIR组632例）。结果显示：即使是与心房同步的心室起搏，当起搏百分比增加时，也会导致HFH和AF发生率增加。
高度房室阻滞患者单双腔起搏的比较（the united kingdom pacing and cardiovascular events， UKPACE[ ]）试验旨在比较VVI和DDD对高度AVB的高龄患者的生存率和生活质量的影响（n=2，021，VVI/R=1，009，DDD/R=1，012）。结果显示：两组患者主要心脏终点事件发生率无差别。两组死亡率、房颤发生率、中风和其他栓塞事件联合发生率、心力衰竭及缺血性心肌病发生率差异无统计学显著性。由此可见，在高度AVB的老年患者中，与VVI相比，DDD不会带来更多的临床益处，起搏模式不能决定这些患者的临床结局。

单双腔ICD比较（the dual chamber and VVI implantable defibrillator trial，DAVID）试验[ ]是第一个比较双腔起搏和单腔心室支持起搏对ICD患者生存率影响的试验，中位数随访时间为8.4个月。结果显示：双腔组在生存率和心衰住院率方面并不优于单腔组。DAVID试验揭示了右心尖部起搏会抵消房室同步带来的血流动力学益处。提示我们，对于无需抗心动过缓的患者，不必要的心室起搏反而会导致死亡率和心力衰竭的发生率增高。

双腔房室顺序起搏方式与单腔心房起搏方式比较

Mani 等人评价心室起搏对合并有轻度器质性心脏病患者左心室负荷和血浆房钠素（BNP）水平的影响，心室起搏增加会导致心室负荷增加、BNP增高；减少心室起搏能降低E/A比值，改善心室舒张功能。

Neilsen [ ]等比较单腔心房起搏和双腔房室顺序起搏对房室传导正常的病窦患者的影响。试验共入选了177例病窦患者（平均年龄74±9岁），并随机分到AAIR组（n=54）、DDDR-s组（AVD≤150 ms，n=60）和DDDR-l组（AVD=300 ms，n=63），主要终点事件为左心房及左心室内径和左心室短轴缩短率（LVFS）。在平均2.9±1.1年的随访中，三组的中风发生率、死亡率和NYHA心功能分级无差别。但长期的右心室心尖部起搏会导致左心结构，随之而来的可能就是功能变化。

右心室心尖部起搏使得心室激动类似左束支阻滞，电激动改变导致心室机械收缩的变化，进而影响血流动力学并造成二尖瓣返流。长期的右心室心尖部起搏改变局部心肌的血流灌注和心腔的几何构型，最终影响心室功能。但是，考虑到病窦患者可能会进展为双结病变（年发生率为1.5-2%左右，合并有束支阻滞的患者发生率可高达35%）。因此，人们设想能否研发一种功能，使起搏方式能在AAI和DDD之间自动转换，在保证起搏安全的前提下，尽可能降低心室起搏百分比。

生理性起搏的研究进展

对于不合并高度房室阻滞的患者，在保证安全的同时尽可能减少心室起搏。这已成为目前起搏器研发的热点。相关的研究进展包括以下两个方面：自动延长AV间期（AVD）和起搏方式自动地在AAI和DDD之间的转换。

房室间期搜索功能（AVsearch）这是Medtronic公司Kappa系列起搏器具备的一项特殊功能。AVD能够在预先设定的基础上动态延长（延长幅度最长可达到110ms），促进自身心律下传。当出现AVB时，AVD能恢复到预先设定的生理范围内。AVsearch能使心室起搏（VP）降至19% 。

AAIsafeR功能 AAIsafeR是Ela公司双腔起搏系统一项模式转换技术，起搏方式能在AAI和DDD之间自动转换。目前，临床上已经使用带有AAIsafeR功能的起搏器。在植入后1个月的随访中，28例AAIsafeR始终打开的患者心室起搏的百分比仅为0.2%，它意味着每天心室起搏时间仅2.5mi ，每年心室起搏仅为0.7天。

总结
目前，生理性起搏的定义应包括两个方面，起搏频率符合代谢需要和激动传导顺序符合生理。随着人们对心脏功能的进一步了解以及起搏器制造工艺的进步，起搏功能必定越来越生理化。减少不必要的心室起搏，在保持房室同步的基础上，维持和促进心室激动地同步化，是今后生理性起搏的发展方向。