上海市胸科医院

急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死，是老年人中的常见病和主要死因之一，人口老龄化进程的加速使中国老年ACS患病率正逐年上升，规范诊治意义重大。

尽管过去10年来ACS诸多新的治疗方法和策略已使整体预后大为改观，但老年仍是ACS预后不佳强有力的独立预测因子，75岁以上ACS患者死亡率是年轻患者的4倍以上，这是由于老年患者常同时合并肺、肾和脑血管疾病且基础心功能欠佳，老年人心肌梗死常就诊延迟削弱再灌注得益，药物不良反应多见尤其是出血并发症增加，冠脉病变弥漫而介入治疗并发症高；此外，老年患者心血管病理生理的功能退变如血管硬度增加、左心室舒张功能受损、内皮功能异常、β肾上腺素能反应性下降、心脏储备减少和血管再生功能差等使老年人发生ACS后更易失代偿。老年ACS随年龄增加更易表现为不典型症状，NRMI2-4试验中75岁以上老年患者出现不典型胸痛者高达30%，表现为呼吸困难、精神症状和消化道症状者并不少见，而基础心电图多有陈旧性心梗或传导阻滞使老年ACS的心电图改变常不典型，识别不典型症状和心电图有助于提高老年ACS诊断准确度。

几项荟萃分析的结果均显示老年STEMI能受益于溶栓治疗或直接PCI，但>75岁老人溶栓和>80岁老年接受直接PCI得益由于并发症率高和相关资料少而均仍有待进一步评估，PCAT-2研究荟萃分析了22项相关临床试验，其结果表明对老年STEMI者行直接PCI优于溶栓治疗，这可部分因老年患者就诊延迟常错过最佳溶栓治疗时间窗。溶栓治疗时减量使用合并抗凝药物可减少老年患者出血并发症。

β受体阻滞剂可明确使老年AMI患者或益，但COMMIT试验结果提示在血流动力学不稳定的老年AMI患者中应用应谨慎。GISSI-3、ISIS-4等数项试验结果均表明老年AMI患者应用ACEI有益，尤其是对于LVEF低下者，但这一效应在>75岁以上者并不明显。他仃类药物在减少老年人远期MI和死亡发生上得益大于年轻人，目前推荐早期应用。

尽管老年非ST段抬高ACS预后较差，但TACTICS-TIMI 18 试验的结果却显示更积极的早期侵入性检查和干预可减少老年ACS患者近期死亡和MI发生率，但在>75岁者早期侵入组其出血并发症绝对值将增加10.1%，需注意预防出血并发症。

ISIS-2试验亚组分析中阿斯匹林在老年ACS患者得益与年轻者无异，70岁以上者，1000例患者可减少47例死亡，如无禁忌应常规使用。CURE试验亚组分析联合应用氯吡格雷与阿司匹林可带来额外获益，尽管此效益在>65岁以上者较弱（RR仅0.87），但联合用药对于行PCI者、高危患者或以往有血运重建史者仍有较大获益，联合用药时阿司匹林剂量不建议超过100mg/天以减少出血风险。

FRISC II等试验的亚组分析表明普通肝素和低分子肝素均对老年ACS有益，但缺乏针对老年人的随机试验。血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂对老年ACS价值目前几项小宗临床试验结果并不确定，需待更多临床试验进一步评估。而目前临床上老年ACS抗栓药物应用剂量普遍过大，这可增加出血风险。老年患者抗栓药物应用剂量应个体化，均应按照体重换算，>75岁者普通肝素和低分子肝素剂量需减量，而糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂尚需根据内生肌酐清除率调整用量。CRUSADE的结果表明即使是老年ACS患者，联合抗栓治疗出血风险仅轻度增加，故应参照指南合理联合用药。

目前已有的ACS临床随机研究多将合并症多的老年人和极高龄者排除在外，对于此类高危老年ACS的仍有待更多循证医学依据指导临床规范治疗。