国际循环：对有侧支循环或无侧支循环的慢性完全闭塞病变（CTO）的治疗策略选择有何不同，逆向治疗的应用范围如何？

陈纪言教授：这个问题要从几方面回答。大多数情况下，慢性病变会有侧支循环产生，如果冠脉造影中看不到很明显特殊的话，我首先认为，闭塞的血管属于很弥漫的很长段的闭塞，所以没法看到侧支循环，不过这种情况不是很多见。如果看不到侧支循环，侧支循环的血管可能是比较特殊的血管，从右冠主干上分出来，提供前降支的侧支循环，这样比较特殊的侧支循环，常规的冠脉造影有时看不到。在这种情况下，对CTO的冠脉介入治疗，一定要非常清楚地了解侧支循环的情况，提供血流的是大血管还是小血管，是由哪支血管提供。除此之外，还要了解远端血管的情况如何，以及闭塞血管所供应的区域是否有存活心肌，这些都是开始介入之前需要考虑的。要是确实没有办法看到远端有没有循环供应，最好不要对CTO进行介入，因为在这种情况下，由于血管闭塞太长、范围太弥漫，手术成功率很低，不值得去做。另外，我们了解的时机在决策中也很重要，一旦没有发现存活心肌，远端没有看到侧支循环供应，就不太适合进行CTO介入。CTO近几年有了很多进展，除一些新器械，特别是新导丝的应用，技术提高以外，逆向冠脉技术的问世也使CTO治疗前进一大步。经过间隔支提供的侧支循环是目前唯一可以利用的血管。为什么可以利用间隔支的侧支循环进行逆行技术，因为间隔支的侧支循环的外面包绕着很厚的心肌，一般不易导致血管破裂，不易出现并发症，所以目前可以利用的侧支循环血管只限于间隔支。由于心外膜的血管比较迂曲，在输送器械的过程中容易造成血管破裂，可能出现心包填塞，故一般不主张使用，除非心外膜的血管比较粗大，直径在1 mm以上。不过现在还是有技术的改进，日本研究的一种新器械可以把心外膜的血管也利用起来，这种器械目前在国内还没有上市。

国际循环：请简单介绍一下OCT成像技术，及其在支架置入术后的临床应用价值。

陈纪言教授：OCT是一种新的冠脉显像技术，在OCT问世之前，冠脉内成像只有血管内超声检查，两者比较起来各有优点和缺点。血管内超声检查最大的缺陷是血管边界看不清楚，斑块细微的结构也看不清楚；超声检查的优点是穿透能力比较强，既能看到血管腔的情况，又能看到血管壁的情况，操作也比较方便。OCT的优点在于分辨能力非常强，可以得到更为清晰的图像，缺点是穿透力不是很好，检查过程中需要让血流停止，血管如果在分叉的地方，特别是在左主干，这时就会出现一些问题，这是我们制定策略需要考虑的一个关键方面，需要了解左主干部位的情况，这时OCT显示出劣势。当然每种器械都有优点和缺点，作为医生重要的是如何更好地利用它们。

国际循环：冠状动脉多支血管病变血运重建术的策略选择与患者意愿存在矛盾时如何处理？

陈纪言教授：医疗的决定是很专业的决定，如果两种方法的效果比较接近，患者的意见才会被考虑进去。如果某种治疗有明显的优势，要从医生的角度去考虑，而不是患者。

国际循环：冠状动脉粥样硬化临界病变的治疗策略如何选择？

陈纪言教授：在美国70%的冠心病患者是应用药物治疗，药物和二级预防是非常有效的治疗。在药物的基础上进行其他治疗只限于那些严重的冠心病患者，或者病变不是很重，但是症状很重的患者，对这样的患者才考虑搭桥或介入治疗。除左主干病变外，临界病变通常不产生症状，临界病变在正规的药物治疗以及二级预防的情况下，其结果是可以与其他任何治疗相媲美的，其他的任何治疗都不会超越药物治疗和二级预防。如果患者有临界病变，还有很多症状，医生应该详细了解是否是临界病变导致的症状，就个人的经验而言，患者几乎所有的症状都不是由临界病变所导致的。

国际循环：药物洗脱支架与普通裸金属支架在急诊PCI应用时，两者的远期并发症有何不同？

陈纪言教授：大家对这个问题的看法也呈现动态的变化，前几年不主张ST段抬高型心肌梗死患者使用药物洗脱支架；最近几年大量的研究显示，ST段抬高型心肌梗死患者使用药物洗脱支架与裸金属支架在死亡和心肌梗死方面没有大的区别；在疗效方面，药物洗脱支架可以显著减少再狭窄导致的再次手术；在安全性方面，在血栓形成方面，两者也相差不大。但是，现在还不能得出非常肯定的结论，这样的患者使用药物洗脱支架就没有问题，现在随访观察的时间还不够长，只有更长时间或更大样本的研究来证实初步研究的结果，我们才能得到比较肯定的结论。现在观察到患者使用药物洗脱支架后，随访中发现支架与血管壁贴合不良，原因可能是一开始支架没有很好地贴合在血管壁上，而是贴合在血栓上，随着血栓溶解，支架与血管之间就出现腔隙。使用药物洗脱支架后，贴壁不良是常见的现象，发生率可以高达30%，但是结果并不是很差；也有资料显示，贴壁不良可能造成血栓发生。所以，对这一问题，我们需要密切观察，现在得出肯定的结论还为时尚早，还需要更多的资料。