三、高血压并发糖代谢异常心血管疾病高发的机制

    高血压患者出现高血糖时心血管事件增加，其机制可能是：(1)血糖浓度升高，胰岛素绝对或者相对的不足、血浆游离脂肪酸浓度升高。脂肪酸能使损伤的心肌耗量增高，收缩力减弱，β受体兴奋性增加使心肌细胞膜受损，膜内外钙离子平衡失常，易引起心律失常；(2)高血糖产生渗透性利尿，代偿性的左心室舒张末压增高可加重心脏负荷；(3)高血糖可使血红细胞中糖基化血红蛋白(HbA1c)增高，血小板黏附、聚集能力增强，而体内抗凝血机制作用减弱，致使血黏度增高，加重微循环障碍，使病情恶化；(4)血糖升高使心肌对缺血缺氧的敏感性增加。因此，血糖升高可增加心肌耗氧，增加左心室舒张末期容量、左心室重塑，使心功能下降。(5)血糖升高导致动脉弹性的下降。近年来，大动脉弹性引起越来越多的关注，纵向流行病学研究表明大动脉弹性是心血管事件的独立预测因子[4-5]。大量的证据显示大动脉弹性、通过颈-股动脉测量得到的脉搏波传导速度（pulse-wave velocity，PWV）是高血压患者全因死亡及心血管死亡的独立影响因素[6]。而大动脉僵硬是高血压与糖尿病的共同特征。冯海波等[7]观察不同血糖水平糖尿病患者动脉弹性指数的变化发现糖尿病患者大动脉弹性指数和小动脉弹性指数较血糖正常组、IFG组、IGT组均明显下降，且糖尿病对血管弹性的影响独立于血压水平。日本学者Hirofumi Tomiyama等[8]研究了血压、血糖水平升高对大动脉弹性的协同作用，他们选取了2080例患者，分为四组，血压≥130/85mmHg为血压升高组，空腹血糖≥110mg•dl-1为血糖升高组，两者均异常组，两者均正常组，入组及3年后各测量一次脉搏波传导速度，发现两者均异常组的脉搏波传导速度增加均高于其他三组，同时，动态的观察这些患者的情况，血压及血糖持续异常的患者脉搏波传导速度增加也高于血压及血糖持续正常的患者，即使是低于诊断标准的血压、血糖水平的增高也可能会导致动脉硬化的损害，血压、血糖的这种协同作用很可能会增加心血管事件的风险。
    
    四、糖代谢异常的转归

    IGR作为NGT和DM之间的中间状态，是DM的必经阶段，IGR者发展成为DM的危险性也高于一般人群，但并不是所有的IGR均转化为DM，IGR的转归有三种：发展为DM、维持IGR状态、逆转为NGT。

     IGT人群发生DM的机会较高，高加索人群中IGT发展为DM的年转变率接近12%[49]。Edeltein等[9]对6个前瞻性研究进行了荟萃分析，观察人数为177到693位IGT患者，观察年限为2～27年，其T2DM的年转变率为5.72%。上海市糖尿病研究所对上海华阳社区40岁以对包钢集团公司1999年DM普查中的IGR患者(FPG以6.lmmol•L-1为切点)656人随访2年，结果显示DM的年转变率为10.50%， NGT的年转变率为22. 4%[10]。上海平凉社区DM流行病学调查408例IGR患者(FPG以5.6mmo 1•L-1为切点)随访2年，转归分析显示其DM年转化率为4. 17%[11]。

    许多研究表明，高血压患者合并血糖代谢异常与胰岛素抵抗有关，因此改善胰岛素抵抗可能延缓糖尿病及心血管疾病的发生。TRIPOD研究[12]提示噻唑烷二酮类药物在IGT人群中可延缓糖尿病，且可能还有预防作用。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂通过激活核内的过氧化物酶增殖体激活受体γ（PPAR-γ），来增加与葡萄糖聚集和代谢有关的各种蛋白质表达，从而影响机体的糖、脂代谢，增强胰岛素的敏感性。STOP-NIDDM研究[13]证实α-糖苷酶竞争性抑制剂阿卡波糖可以延缓或阻止IGT向糖尿病进展。在DPP 研究[14]3234例IGT人群随机分为强化生活方式干预(低脂饮食，每周锻炼150min)、标准生活方式下二甲双胍干预和安慰剂3组。平均随访2.8年(1.8～4.6年)后，与安慰剂组相比( 绝对发病率为11.0%)，强化饮食、运动干预组的糖尿病风险降低58%(绝对发病率4.8%)，二甲双胍组降低31%(绝对发病率7.8%)。

    这些研究为探讨和制定IGR人群的预防及干预措施提供了科学依据，但是目前还缺乏IFG相关的干预研究，即使是IFG的自然转归过程，大规模的随访研究也还较少。

(参考文献备索)