《国际循环》：当前临床上华法林在心房颤动（房颤）抗凝治疗中存在哪些主要问题？
     杨杰孚教授：主要问题就是抗凝治疗比例非常低，应该抗凝的患者有2/3以上没有抗凝，我国的抗凝治疗率不到2%，美国达到60%~70%。原因主要有几个方面：第一，患者对血栓栓塞的风险认识不足，而对出血风险过度担忧。实际上出血并发症的发生率仅1%~2%，而血栓栓塞的风险远大于出血风险。使用华法林抗凝能降低68%的卒中风险，获益显而易见；第二，医师的问题。一方面，许多基层医生对血栓栓塞的风险还缺乏足够认识；另一方面，频繁的监测和剂量调整以及INR达标的诸多干扰因素（包括食物和药物）限制了其临床应用。第三，检测手段不普及，一些基层医疗机构甚至无法实施INR的检测。所有这些因素导致中国的抗凝治疗比例低下。
   《国际循环》：ESC在2010年指南中推荐CHA2DS2-VASc评分系统作为房颤患者抗凝治疗的标准，意味着华法林的使用范围比以前更广，那么在临床使用中是否会给患者带来更高的出血风险？
    杨杰孚教授：不会。关键还是血栓栓塞的风险远远大于出血风险。为什么以前我国卒中是第一位死亡原因，现在死亡率依然非常高。当然，卒中首位病因是高血压，其次就是房颤，大家对房颤导致死亡及卒中的危害关注不够。ESC新指南把原来的CHADS2升级到CHA2DS2-VASc ，原来总分是6分，现在是9分；原来年龄≥75岁是1分，现在是2分；确实适应证比原来更宽，但目的是为减少房颤血栓栓塞的风险。所以这项改变是积极的，对推动华法林抗凝的临床应用起到促进作用。不仅是欧洲，美国指南也在原来的基础有所拓展。
   《国际循环》：解决上述问题的方向是什么？探索更优化的个体化华法林用药方案，还是寻找更简便、安全的新型抗凝药物？
    杨杰孚教授：华法林是目前的标准治疗药物，疗效肯定，价格便宜，短时间内不可能淘汰，当然由于前述的局限性，我们需要优化其临床应用。第一，普及INR检测，现在已有简易的指血INR检测方法（POCT）；第二，探索个体化用药方案，华法林在体内通过肝脏P450代谢，P450酶的基因型存在个体差异，从而影响代谢速度。对特殊人群如出血高风险或者卒中高危的患者，正在探索通过基因型检测明确其是属于快代谢型还是慢代谢型，从而决定其初始剂量。这种方法还不成熟，需进一步研究。
    寻找可替代华法林的新型药物的努力已获得很大进展。利伐沙班和达比加群酯在国外已进入临床应用。利伐沙班已经在肺栓塞、卒中、深静脉血栓形成和急性冠状动脉

    综合征中积累了证据，但尚未批准用于房颤。而去年ROCKET AF试验结果发布以后，已证实它与华法林疗效相当，其最大优势是不需监测和调整剂量，临床使用更加方便。达比加群酯已获美国FDA批准上市，其疗效总体上不亚于华法林，且不增加出血并发症，也不需监测和大幅度调整剂量。