【指南解读】

　　ACCF/AHA/STS稳定性缺血性心脏病诊治指南解读（上）

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　　赵全明 苏工 首都医科大学附属北京安贞医院

　　由美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏病协会（AHA）、心血管预防护理学会（PCNA）和美国胸外科医师协会（STS）等多个医学组织共同制定并公布了最新版稳定性缺血性心脏病（SIHD）评估指南和管理指南。新指南全面复习了有关SIHD的诊断、危险评估、治疗和随访的广泛循证医学证据。

　　◆根据临床综合评估选择临床检查手段

　　◎对疑似或确诊的SIHD患者，新指南仍推荐对其进行标准的心电图运动负荷试验，以进行冠心病的诊断或危险分层。

　　◎当难以通过运动负荷心电图试验判断结果时，推荐进行运动负荷超声心动图或核素心肌灌注扫描检查。对于具有心室功能障碍临床表现的患者，静息超声心动图和放射性核素显像是有效的检查方式。

　　◎对临床上普遍采用冠状动脉CTA进行冠心病的诊断或危险评估，新版指南的推荐力度较弱（Ⅱb）。新指南仅推荐冠状动脉CTA用于有负荷试验禁忌证或功能试验尚不能确定诊断或危险程度的患者，进行冠心病的诊断或危险分层。

　　◎新指南推荐，对存在有致死性室性心律失常、出现心力衰竭症状及体征或无法接受无创检查的患者，可将冠状动脉造影作为初始诊断和评估手段。

　　◎对初步危险评估怀疑有严重冠心病的患者、左室收缩功能减退的中危患者或无创检查不能确诊的患者，推荐可行冠状动脉造影检查以进一步评估。

　　【本期关注】

　　在有风险的患者中筛查以及有针对性的护理减少心力衰竭发生

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　　ACC2013年会上汇报的研究显示，对于有风险患者，一种简单的筛查和管理方案可有效预防心力衰竭。为期5年的STOP-HF研究纳入40岁以上有心力衰竭危险因素的无症状患者，随机分为干预组和对照组。干预组接受脑钠肽（BNP）血液水平筛查，并且如有需要接受专门护理。对照组患者继续接受标准护理。研究者发现，与对照组相比，干预组达主要终点即需住院的新发心力衰竭或左心室功能不全（5.3% vs.8.7%，P = 0.01）患者数量显著较少。研究者希望这项研究结果将鼓励医疗保健提供者关注预防同时，也对有风险的患者实施简单的低成本筛查。研究者建议，继续对研究人群随访，以观察干预益处是否仍存在，并在其他医疗保健系统重复该研究。他们希望评估其他潜在筛查测试，以识别更多有心力衰竭风险的患者。

　　【名家访谈录】

　　DAPT在卒中治疗中的地位

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　　Walter J. Koroshetz美国国立神经病与卒中研究院（NINDS）副院长，哈佛医学院神经病学教授，致力于寻找Huntington病和卒中新疗法研究。

　　双重抗血小板治疗（DAPT）对小血管性卒中作用研究发现，患者无额外获益。DAPT可减少卒中发生，但也增加出血风险。除SPS3研究（证明DAPT无效）外，来自中国的CHANCE研究DAPT对短暂性脑缺血发作（TIA）和微小卒中作用研究，认为DAPT有效。美国进行的POINT研究表明，TIA和微小卒中患者从DAPT治疗中获益，而小血管疾病性卒中和慢性卒中患者无获益。CREST研究颈动脉疾病患者置入支架和血管切开取栓后随访。ERICH研究比较西班牙裔和非裔美国人与白种人颅内出血高危因素及是否受遗传因素影响。

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　　【JACC精选】

　　◆肌钙蛋白的临床意义

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　　第三版心肌梗死统一定义声明，“敏感且特异的生物标志物如cTn（心肌肌钙蛋白）升高可检出心肌损伤” 。新一代高敏感检测法在几乎所有受试者中均发现循环cTn；较高的cTn水平可预测未来的心力衰竭。Popp探讨cTn的释放机制，提出至少某些情况下，初始心肌损伤可能产生抗cTn抗体，该抗体参与持续的心肌损伤，最终导致心力衰竭。J Am Coll Cardiol.2013;61(6):611-614.

　　◆新诊断心力衰竭老年人住院的危险因素

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　　Chaudhry及同事利用心血管健康研究数据，分析心力衰竭诊断后老年人全因住院的危险因素，并探讨老年状态是否可作为独立危险因素。结果表明，常见的老年状态如握力减弱、步速慢和抑郁症，与其他更为公认的危险因素类似，可增加心力衰竭患者住院风险。J Am Coll Cardiol.2013;61(6):635-642.

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