ACC/AHA新胆固醇指南以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险为核心

　　高炜教授（北京大学第三医院）：新指南是基于循证医学证据而制定，对心血管疾病而言，不论是哪种干预途径其最终目的都是要降低患者发生猝死、心力衰竭等心血管事件的风险。因此，我认为指南的主旨目标是正确的，抓住了治疗的核心问题。只有抓住了这一点我们才能真正达到治疗的终极目的，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值应该只是一个相对的参考。不过要是没有一个目标值的话，可能在临床实践操作方面就会存在一定的问题。患者及医生能根据化验结果很清楚地了解目前的控制现状，医生可合理地判断是否需要对药物应用剂量进行调整，因此临床降脂治疗更具可操作性。而新指南以降低心血管事件风险为目标，但缺乏明确的数值，不便于医生和患者来遵循。但是，新指南所强调的理念还是值得推广。我们要牢记我们治疗的目的是降低心血管风险，对所有心血管科就诊的患者都要进行心血管风险评估，而不是简单地让患者做个化验了事。因此，我们的总体治疗理念需要有所变化，而具体的临床实践操作则可以参考原来指南推荐的目标值。这样的话，两方面兼顾可能使临床医生在实践诊疗中相对更踏实一些。 

　　万征教授（天津医科大学总医院）：到现在为止，他汀的循证医学证据已经非常充足，以阿托伐他汀为代表的循证医学，无论是在改善患者的近期、中期和远期预后，还是降低全因死亡率及心血管事件发生率上，都已经明确他汀治疗的获益。他汀通过降低胆固醇水平，达到总体疾病事件、死亡率、全因死亡率的降低，这是一个不容置疑的事实。新指南用极高危、高危和低危等不同的动脉粥样硬化的危险程度进行分级，在不同的危险分级情况下，推荐使用强化、中等剂量和小剂量的他汀，将不同的药物对应不同的危险分级。我认为这样的思路及其背后的哲学思考，值得我们重视。新指南仍然强调了50%的降幅，因此，它只是换了一种视角，采取一种可以操作的降胆固醇方案，实际上这个策略和过去达到70 mg/dl的策略不谋而合，殊途同归，最后达到的是一个目标，就是用最合适剂量的药物，最有效的药物长期治疗，达到最好的抗动脉粥样硬化效果。因此，这份指南取名为抗动脉粥样硬化他汀使用指南，反映其降低ASCVD风险的主旨。

 　　杜志民教授（中山大学附属第一医院）：美国ACC/AHA的指南将过去追求数值改变的治疗方法变成了目标更加准确的治疗疾病本身或者减少动脉粥样硬化为目标。其解释是过去所做的临床研究没有以特定目标值作为设计方案，而是以终点事件减少为设计终点；并且，采取特定方案治疗时总是设置一个药物和它的剂量，而没有根据目标值去调整这种治疗方案。从严格尊重证据的角度出发，新指南的这种改变还是比较合理的。  

　　徐东教授（首都医科大学宣武医院）：我认为过去过分地强调了降脂指标，没有证据证明具体的LDL-C目标值更有益，目标值和获益之间的关联并不是十分清楚。新指南更关注降脂幅度，更关注心脑血管疾病发生率的降低，并且从过去更注重心脏，到现在也关注了脑血管和周围血管疾病，这是变化之一。第二个变化是使临床操作更简单一些，临床医生不用像过去那样需要去记具体的数值。另外，新指南更关注风险分层，对不同的风险采取不同的策略。

  　　Mario Maranho教授（WHF前主席）：新的ACC/AHA指南对处理伴有心血管危险因素或有ASCVD的患者而言具有重要意义。新指南强调，就他汀类药物的应用而言，与我们以往所追求的降脂治疗目标值相比，心血管风险的降低更为重要。这是一种全新的理念。我个人认为，他汀类药物对心肌梗死、冠状动脉旁路移植术或支架置入等治疗后所有患者的二级预防非常有帮助。我建议在已经伴有非常重要的心血管危险因素或有心血管疾病家族史的患者也应该这样做。

　　Gregory Dehmer教授（得克萨斯A&M大学医学院）：新指南强调的不是将患者的LDL-C控制到某一具体数值，而是强调我们治疗的是患者，需要评估患者的风险，根据患者的风险分层来指导他汀治疗的强度。这种根据风险分层指导降脂治疗是一个非常好的理念。最近有几篇文章认为有数百万现在未接受他汀治疗的人群应该接受他汀治疗。他汀类药物是非常伟大的一类药物，给人们带来了很多帮助。

  　　ACC/AHA新胆固醇指南的严格证据基础

　　Peter Libby教授（哈佛医学院Brigham and Women’s医院）：既往的美国胆固醇指南是由美国联邦政府来发布，而新指南则是由志愿参加的卫生组织及专业协会来制定。在制定之前的ATP Ⅲ指南时，我们仅有少数几项有关他汀类药物的大型临床试验。近年来，几十项相关大型临床试验为我们提供了在何种患者中应采用何种治疗的相关信息，新指南有上述试验为依据，具有显著优势，进步巨大。专家小组成员未推荐降脂治疗的LDL-C目标值或切点，这主要是因为滴定他汀治疗使LDL-C达到既往推荐目标值的临床试验极少显示这样做会给患者带来临床获益。观察性数据能帮助我们设立假说，但就研究确定临床获益而言容易产生误导，要想真正证实假说还是需要随机对照临床试验（RCT）。专家小组在指南制定过程中充分以证据为基础，遵循循证医学原则，这是值得祝贺的地方。 

　　Alan Brown教授（Advocate Lutheran 总医院）：指南制定的过程完全按照美国心肺血液研究所的指示进行。接受指南编写工作的AHA及ACC坚持医学研究所有关指南制定的相关推荐，强调仅使用高质量的数据和证据来制定指南推荐，并尽量减少专家共识意见，更多地关注高质量RCT。当然，这样做也会带来一些问题。因为除随机临床试验外，我们还有很多来自于观察性研究、流行病学研究等其他类型研究的证据。临床实践中，我们如果完全以循证依据为基础，就需要至少确保能从适宜剂量他汀治疗中获益的人群得到治疗，然后需要进一步设计额外的试验不断获取新证据。