白求恩国际和平医院汝磊生教授

　　冠状动脉分叉病变是介入治疗的难点之一，不论单支架策略还是双支架策略，如果导丝难以进入病变的分支，很难保证介入治疗的近远期疗效。2016年第七届临床心血管病大会暨第十三届中国冠心病介入沙龙上，白求恩国际和平医院心血管内科汝磊生教授就“如何通过难以进入的分支”问题，讲述了自己的经验。

　　根据实践，可以把难以进入的分支分成两类：一是分支高度狭窄甚至闭塞；二是分支与主支角度大于90度，用常规方法导丝很难通过。

　　一、分支高度狭窄甚至闭塞的分叉病变

　　分支高度狭窄甚至闭塞的分叉病变临床常见，这种分叉病变主要是由于分支本身的病变或组织的斑块偏移，使分支开口发生了高度狭窄甚至闭塞。目前，长期实践证明，通过导丝保护和拘禁球囊、斑块主动转运等方法，可避免分支开口发生完全闭塞。分支开口良好的情况下，使导丝有效进入分支有以下几个要点：①正确的导丝塑形，导丝的第一个塑形需保证导丝远端到达分支部位，第二个塑形需根据分支特点进行；②导丝回撤再进入，可将导丝反折进入主支，然后回撤进入分支，可有效提高进入分支的能力；该方法弊端是在回撤导丝过程中，有可能使导丝塑形发生改变；③双腔微导管辅助：双腔微导管是最早用于分支病变的，是进入病变分支的一个非常有用的工具，其特点为可旋转易操作，可准确调整导丝进入分支；④选择合理的导丝，对于简单的分支，尽量选择缠绕型导丝，如BMW、Runthrough NS导丝；对于困难的分支，可选择Whisper、Pilote 50导丝，而对于迂曲严重的分支，可选择双核主动性超滑导丝，如Field XT-A、SION导丝。

　　二、分支与主支角度较大的分叉病变

　　分支与主支角度大于90度、135度甚至150度时，导丝很难进入分支，此时，可采用以下技术：①逆向回撤导丝技术进入分支，但该技术不利于导丝在分叉处的精细操作，因此应用率不高。②Venture导管辅助导丝进入助导丝进入分支。Venture导管是欧美针对分叉处的CTO而发明的，但该技术不适用于高度狭窄的分叉病变，操作过程中一旦导丝触及溃烂的斑块，有可能造成微血管闭塞。③球囊辅助导丝进入分支。通过球囊对斑块进行修饰，使狭窄管腔变大。但球囊扩张有不确定性，如果发生球囊损伤，按照斑块的自然构形，斑块有可能发生偏移，斑块进入边支，使边支完全闭塞。④双腔微导管辅助导丝翻转技术。目前观点认为，这种技术是最好的办法，而对于分支与主支夹角大于150度的分叉病变，只能采取这种办法。提高双腔微导管辅助导丝翻转技术的成功率，关系到如下问题：选择何种导丝，导丝发生塑形的位置。目前越来越证实，翻转的导丝不需过长，翻转导丝越长，微调时越困难；现在证实，弧形弯曲的导丝塑形是最好的。

　　总之，在处理分叉病变时，首先需充分了解患者分叉病变的病理和解剖特点，选择合理的治疗策略。