编者按：2017年9月8~10日，第十届同济心血管疾病高峰论坛暨华中国际心血管大会2017在武汉隆重召开。百年同济再次为心血管领域奉上了一场高端盛会，议题丰富，精彩纷呈。在此次会议上，中国绿色电生理联盟湖北联盟成立、胸痛中心建设暨县级医院培训正式开幕。此外，在9月9日举办的“东亚抗栓论坛”中，华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授、广州军区广州总医院向定成教授和上海交通大学附属胸科医院方唯一教授等发表精彩演讲，共探东亚人群抗血小板策略。

    盛事一瞥：中国绿色电生理联盟湖北联盟成立，胸痛中心建设暨县级医院培训开幕

    汪道文教授主持胸痛中心建设暨县级医院培训开幕式

    中国绿色电生理联盟湖北联盟成立仪式隆重举行，大会主席汪道文教授主持了启动及揭牌仪式并表示热烈祝贺。继2016年长城会中国绿色电生理联盟正式启动以来，已有山西、河北等11个省陆续成立绿色电生理联盟，如今湖北的加入将使这个队伍进一步发展壮大。此外，胸痛中心建设暨县级医院培训的正式开幕，意味着胸痛中心建设将极大促进中国医疗体系改革，随着培训工作的开展，我国基层胸痛中心建设也将迈上新的台阶。

    基因多态性不影响中国ACS/PCI术后患者氯吡格雷的治疗

    ※ 国人多中心研究：氯吡格雷治疗心血管结局不受CYP2C19*2 基因多态性影响

    汪道文教授在报告中首先指出，双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠状动脉综合征（ACS）/经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的治疗基石，既往多项重要临床对照试验已证实经典P2Y12受体抑制剂氯吡格雷可有效预防主要不良心血管事件的发生。然而，基于西方人群的研究发现，氯吡格雷的代谢及其抗血小板作用受CYP2C19*2基因多态性的影响。但汪教授在临床实践中发现，即使存在CYP2C19*2杂合子或纯合子变异，我国冠心病患者PCI术后应用氯吡格雷75 mg/d仍可发挥较好的抗血小板作用。为进一步在亚洲人群中探索CYP2C19*2基因多态性与氯吡格雷疗效之间的关系，汪教授团队开展了一项中国多中心临床试验，目前该研究已经发表于International Journal of Cardiology杂志。

    该前瞻性研究共入选5820例ACS/PCI患者，结果发现，中国人群PCI后1年心血管事件发生率低（I类事件为1.4%），且临床心血管事件的发生与CYP2C19*2基因多态性无关；而且，CYP2C19*2基因多态性对中国人群血小板抑制作用和氯吡格雷活性代谢产物水平的影响均较西方人群轻微，对于CYP2C19*2携带者氯吡格雷剂量增至150 mg/d即能达到与野生型一致的血小板聚集率。这是迄今为止规模最大的、探索亚洲ACS人群基因多态性与临床结局之间相关性的多中心前瞻性研究，其不同于西方人群研究的结果再次提示我们，亚洲人群抗栓治疗需考虑种族差异性。

    ※ 基于东亚人群特点：氯吡格雷是适合国人的抗血小板药物

    既往很多研究已证实，东亚ACS/PCI患者具有不同于欧美人群的自身特点：出血风险较高、而缺血风险较低。尽管基于欧美人群的PLATO研究发现，替格瑞洛较氯吡格雷降低缺血事件发生风险，同时不增加Plato定义的大出血，但这一点并未在东亚人群中得以证实。基于东亚人群的PHILO研究（Circ J. 2015;79:2452-2460）、韩国KAMIR-NIH研究（Int J Cardiol. 2016 ;215:193-200）以及中国台湾ESTATE研究（J Chin Med Assoc. 2016;79:521-530）一致表明，东亚ACS患者应用氯吡格雷与替格瑞洛疗效相当，出血风险更低。而中国人群研究显示，出血事件等不良反应会影响患者依从性，患者对P2Y12受体抑制剂的依从性与预后密切相关（Front Med. 2017;11:53-61）。

    汪教授还介绍了在中国真实世界中比较氯吡格雷和替格瑞洛治疗ACS/PCI患者（n=3607）的研究结果。两组主要心血管事件结局在1周、1个月和6个月时均无显著差异，而替格瑞洛组在1个月时小出血风险显著高于氯吡格雷组（P=0.01），6个月时大出血（P=0.04）和小出血（P=0.02）风险均显著高于氯吡格雷组。汪教授最后总结认为，氯吡格雷是中国人PCI后DAPT治疗的合适之选。

    新时代抗血小板策略现状与未来——P2Y₁₂受体抑制剂选择优化

    ※ P2Y12受体抑制剂应用现状：替格瑞洛转换为氯吡格雷很常见

    向定成教授在演讲中谈到，尽管近年来新型P2Y₁₂受体抑制剂的使用率有所增高，但国内外临床研究均表明替格瑞洛1年内停药率较高。PEGASUS TIMI-54研究尽管已排除了出血高危患者，第1年时仍有24.1%的患者停用替格瑞洛，随访33个月时停药率增至32%（JAMA Cardiol. 2016;1:425-432）。我国TIFU研究也显示，替格瑞洛1年停药率高达39.1%（中华医学杂志. 2017;97:1165-1169）。多项国内外观察性研究均发现，新型P2Y₁₂受体抑制剂转换为氯吡格雷在临床中非常常见，比例从6.9%至31.3%不等。

    ※ P2Y₁₂受体抑制剂换药原因多样：出血、呼吸困难及三联抗栓最常见

    究其原因，多个因素均可导致患者换用P2Y₁₂受体抑制剂，主要包括以下因素：①出血、呼吸困难等不良反应：出血是显著影响患者健康状况及生活质量的重大因素，呼吸困难也是导致P2Y₁₂受体抑制剂治疗不耐受的主要原因。PEGASUS TIMI-54研究显示，导致替格瑞洛停药的最常见原因为出血和呼吸困难（JAMA Cardiol. 2016;1:425-432）。我国研究TIFU研究也得出了一致的结果，发现除经济或社会因素外，出血和呼吸困难是我国患者停用替格瑞洛的主要原因（中华医学杂志. 2017;97:1165-1169）。在真实世界中进行的GRAPE研究显示，使用替格瑞洛的患者呼吸困难发生率显著高于氯吡格雷或普拉格雷（J Thromb Haemost. 2016;14:1146-1154）。

    ②需三联抗栓治疗：对于合并心房颤动的ACS患者通常需要三联抗栓治疗，而氯吡格雷是目前指南推荐可与口服抗凝药联用的P2Y₁₂受体抑制剂（Eur Heart J.2016 Oct 7;37(38):2893-2962）。③依从性：国内外研究均显示，新型P2Y₁₂受体抑制剂转换为氯吡格雷后有助于显著提升依从性。因此，基于以上多种因素，在DAPT过程中可考虑转换P2Y₁₂受体抑制剂。

    ※ P2Y₁₂受体抑制剂转换方案的优势及可行性探索

    向教授介绍了P2Y₁₂受体抑制剂转换方案的最新研究进展。2017年欧洲心脏病学会（ESC）年会报道的CHANGE DATP是一项真实世界研究，结果显示，在使用新一代药物洗脱支架（DES）的ACS患者中，与按欧洲指南推荐使用替格瑞洛者相比，使用氯吡格雷的患者随访1年时临床净获益更佳，NACCE发生率（全因死亡、任何MI、卒中或大出血）以及大出血风险均显著降低（图1）。这与欧洲指南推荐所期望的结果截然相反，研究者分析新一代DES支架可能需要更平衡的抗栓治疗。

    图1. CHANGE DATP研究：新一代DES患者使用氯吡格雷更能平衡出血/缺血风险

    2017年新发表的TOPIC研究是法国一项开放标签、随机对照临床试验，结果显示，ACS后1个月时患者由新型P2Y₁₂受体抑制剂+阿司匹林治疗转换为氯吡格雷+阿司匹林治疗1年，可使主要终点（心血管死亡、紧急血运重建、卒中、BARC≥2级出血）相对风险显著下降52%（P<0.01），且该获益主要源自出血风险的显著降低，相对风险下降70%（P<0.01）（图2），同时不增加缺血风险（Eur Heart J. 2017 May 16）。

    图2. TOPIC研究：DAPT转换方案为氯吡格雷可显著降低缺血事件及出血风险

    TROPICAL-ACS研究为首项在ACS患者中评估血小板功能检测（PFT）指导下PCI术后早期（出院后7天）个体化转换P2Y₁₂受体拮抗剂治疗的大型随机对照研究，结果显示由普拉格雷转换为氯吡格雷治疗的患者随访1年时临床净获益（心血管死亡、心肌梗死、卒中、BARC≥2级出血的复合终点）更佳（图3），尤其是在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中[Lancet. August 27，2017 (Published Online)] 。在中国真实世界中，PCI术后在院内接受替格瑞洛与氯吡格雷之间互换药物的情况较为普遍；在随访6个月临床结局方面，替格瑞洛转换为氯吡格雷的患者出血风险更低，且缺血事件风险无差异[Euro Heart J Suppl. 2016; 18(Suppl F): F19-F26]。

    图3. TROPICAL-ACS研究：普拉格雷转换为氯吡格雷后临床净获益更优

    最后，关于P2Y₁₂受体拮抗剂转换治疗的时机和剂量问题，向教授认为仍需进一步临床研究探索。从目前证据来看，氯吡格雷75 mg桥接方案最普遍。SWAP4研究评估自替格瑞洛转换为氯吡格雷的药效学特点，预计于2018年结束，期望届时能提供更多参考信息。

    中国2016版NSTE-ACS指南解读

    方唯一教授对《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》进行了详细解读。其中抗栓治疗部分要点包括：关于P2Y₁₂受体抑制剂给药时机，保守治疗强调尽早，但缺乏PCI术前预处理证据；不推荐常规进行血小板功能检测及基因检测；心房颤动患者抗血小板治疗，选择合适药物组合，优先选择氯吡格雷；对于冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的抗血小板治疗，首次明确推荐术后DAPT治疗12个月。

    结 语

    此次东亚抗栓论坛充分探讨了基于东亚人群特点的抗血小板治疗策略。根据最新研究，我国ACS/PCI患者应用氯吡格雷不受CYP2C19*2基因多态性的影响；对于病情相对稳定的患者，新型P2Y₁₂受体拮抗剂早期转换为氯吡格雷可改善临床净获益，降低出血风险，但具体转换时机和剂量仍需进一步深入探讨。