编者按：在本届TCT 2017“China Intervention at TCT”专场，中国的心血管病专家带去了中国的多项研究成果和介入治疗经验，来自首都医科大学附属北京安贞医院的金泽宁教授，现场汇报了一例典型的关于分叉病变的病例[Case Presentation: Left Main Bifurcation (Medina 1，1，1)]，引起与会专家的关注和讨论。

首都医科大学附属北京安贞医院 金泽宁教授

    金泽宁教授首先介绍到，如何最优化完成分叉病变的血运重建一直是心脏介入手术领域的热点和难点，尤其是Medina 1，1，1分型的真性分叉病变，只有选择合理的手术策略才能使患者得到最佳的近期和远期临床获益。

    病例简介（患者，男性，46岁）

    主诉：“间断胸痛5年，加重1月”。

    现病史： 该患者5年来间断于活动后出现胸痛症状，持续数分钟缓解，近1个月上述症状加重，持续时间延长，于北京安贞医院心内科就诊。

    既往史：高血压史10年，血压控制良好，糖尿病病史5年，血糖控制不佳。

    辅助检查：入院心肌标志物阴性，BNP 182 pg/ml；心电图示窦性心律，70次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联可见Q波，V1`V2导联呈QS型（如图1）；超声心动图示EF 35%，左心室大小48/60 mm，室间隔，前壁心尖段，下壁基底段节段性室壁运动异常；心肌活性检查（心脏PET-CT）示EF 30%，前壁下壁代谢减低区域占左心室约42%，其中冬眠心肌区域24%，梗死心肌区域18%；随后为其行冠状动脉造影检查示：患者LM末端及LCX开口可见狭窄，LAD闭塞，RCA全程弥漫狭窄，远端闭塞。

图1：患者入院心电图

图2：冠状动脉造影

    诊疗策略

    金泽宁教授团队联合心脏外科团队为该患者共同制定血运重建策略，该患者Syntax评分为45分，SyntaxⅡ评分PCI 29.5、CABG 15.5，适合行搭桥手术，但心脏外科医生认为LAD及RCA远端靶血管均为弥漫性病变，伴负性重构（如图3），并且该患者较年轻，考虑静脉桥血管10年通畅率仅为50%，认为CABG效果差，结合患者及家属意见，最终决定行PCI。

图3：LAD及RCA远端靶血管均为弥漫性病变，伴负性重构

    首先，对RCA行血运重建。开通RCA远端闭塞PLA后，于RCA近中段置入2.5*29 mm、2.75*33 mm、3.0*29 mm支架，图4显示术后造影情况。一个月后拟对LM、LAD、LCX行血运重建，选用股动脉途径，7F鞘管，EBU3.75指引导管，Fielder-XT导丝顺利到达LAD远端，经微导管置换为Sion blue导丝，于LCX放入VersaTurn导丝，于LAD及LCX分别行IVUS检查示LAD全程弥漫性狭窄，斑块负荷重，开口MLA 2.96 mm2，斑块负荷大于70%；LCX开口MLA 3.2 mm2，斑块负荷大于70%；LM末端融合部MLA 5.5 mm2（如图5）。患者LM末端分叉病变为Medina 1，1，1分型，LCX开口MLA小于4 mm2，决定采用双支架术式，结合LAD与LCX直径相差较大，且Culotte术式在左主干分叉病变中存在一定局限性，采用DK-Crush术式来完成该手术。

    图4：RCA支架置入术后冠状动脉造影

图5：术前IVUS检查，（A）LAD开口；（B）LCX开口；（C）LM末端融合部

    于LAD中段置入2.5*29 mm支架，于LM-LCX置入2.75*33 mm支架，采用4.0 mm球囊进行Crush，采用3.5 mm及3.0 mm球囊行第一次对吻扩张，后于LM-LAD置入3.5*25 mm支架，采用3.75 mm及3.5 mm球囊行第二次对吻扩张，4.5 mm球囊完成近端优化，完成手术。术后IVUS示LAD开口MLA 11.3 mm2； LCX开口MLA 5.5 mm2；LM末端融合部MLA 14.4 mm2（如图6），最终造影结果如图7所示，最终造影及IVUS结果令人满意，两天后患者顺利出院。

图6：术后IVUS检查，（A）LAD开口；（B）LCX开口；（C）LM末端融合部

图7：最终造影结果

    病例总结

    金泽宁教授最后总结了该手术的经验，得出以下几点体会：第一，在选择合适的血运重建策略中需要心脏内外科医生的共同参与，并一定程度上参考患者的主观意见，才能权衡利弊得到最好的结果；第二，对于已存在缺血性心肌病且EF值减低的患者，术前行心肌活性检查来辅助制定血运重建策略至关重要；第三，对LM病变行PCI，应用腔内影像学检查至关重要；第四，虽然目前对于分叉病变整体治疗策略是使复杂的手术简单化，但对于Medina 1，1，1分型的左主干分叉病变，适时灵活选择双支架术式可以给患者带来最大获益。