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心力衰竭合并肾功能不全的诊断和治疗(上篇)

作者:国际循环网   日期:2020/4/21 10:59:22

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心力衰竭(HF)常与其他疾病共存,合并肾脏疾病预后不良,则更备受关注。

  作者:哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科 张瑶教授
 
  编者按:心力衰竭(HF)常与其他疾病共存,合并肾脏疾病预后不良,则更备受关注。早在1836年,Robert Bright描述了肾脏与心脏之间存在高度依存的关系,他发现晚期肾脏疾病患者存在明显的心脏结构变化。从那时起,人们便不断探索和总结心脏疾病和肾脏疾病之间的关系,也取得了诸多成绩。疾病的复杂性和认识的有限性增加了心肾交集性疾病诊断和治疗的难度,《国际循环》邀请哈尔滨医科大学附属第二医院心内科张瑶教授对HF合并肾功能不全诊治中需注意的问题作综述。
 
  一、急性肾损伤(AKI)、急性肾脏疾病(AKD)和慢性肾脏病(CKD)
 
  AKI原称急性肾衰竭,是肾功能在7天内急进性下降导致的氮质产物和其他废物的潴留。AKI者并不一定有肾实质损伤,肾前性和肾后性因素也能导致AKI。AKI属于临床诊断,特征是血尿素氮(BUN)和/或血肌酐(sCr)升高,常伴尿量减少。2012年改善全球肾脏疾预后组织(KDIGO)指南将AKI分为3期:1期:48 h内,sCr升高至1.5~1.9倍基线或增加≥0.3 mg/dl,或尿量<0.5 ml/kg/h,持续6~12 h;2期:sCr升高至2.0~2.9倍基线,或尿量<0.5 ml/kg/h,持续12 h以上;3期:sCr至3倍基线以上,或增加至4 mg/dl以上,或需要急诊启动肾脏替代治疗,或患者<18岁 肾小球滤过率(eGFR)<35 ml/min/1.73m2;或尿量<0.3 ml/kg/h持续24 h以上,或无尿持续12 h以上。
 
  CKD是持续存在超过3个月的eGFR<60 ml/min/1.73 m2和/或持续性肾脏损害(尿白蛋白与肌酐比(UACR)≥30 mg/g,尿沉渣异常,组织学异常,影像学所见结构异常,肾移植病史)。根据肾脏疾病的严重程度,CKD分为五个阶段(见表1)。晚期CKD(定义为较低的eGFR或较高的UACR)与较差的预后(包括进展为终末期肾脏病(ESKD))有关。
 
 
  AKI和CKD在某些情况下是同一疾病的连续过程,这种从AKI到CKD的过渡阶段即急性肾脏病(AKD)。区别AKI、AKD、CKD有时很困难,需要结合病史、肾脏影像检查、尿蛋白、sCr动态变化、eGFR、尿量等综合分析。
 
  二、心肾综合征(CRS)
 
  随着对心脏、肾脏疾病认识的深入,CRS的概念应运而生。CRS包括一系列涉及心脏和肾脏的疾病,是指其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。2010年ADQI专家共识将CRS分为5个类型(见表2)。值得注意的是,将患者分配到特定类型并不容易,因为各类型之间经常存在一定程度的重叠。
 
注:ACS:急性冠脉综合征;AHF:急性心力衰竭;CHF:慢性心力衰竭
 
  三、HF与肾脏疾病的相互影响涉及多种机制
 
  01、血流动力学变化
 
  传统假设认为,CRS是由HF导致心输出量(CO)下降,有效循环血量减少导致肾脏灌注不足引起。肾脏灌注不足可使肾血管收缩,导致肾小管缺氧、坏死。但低灌注状态仅能部分解释CRS的病理生理过程。ADHERE注册机构指出,HFrEF与HFpEF患者发生AHF时,sCr升高的发生率相似。CVP升高通常是HFpEF的特征。因此,现在认为HF患者肾功能不全还由CO减少引起左室(LV)舒张末压力增加,肺循环充血,导致右心房(RA)压力和CVP升高,从而肾静脉压升高,肾静脉充血导致肾纤维化,最终导致肾功能下降;CVP升高还可导致腹腔内压升高、肺动脉高压和内皮功能障碍,从而影响肾血流。
 
  02、交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活
 
  HF引起的肾脏灌注不足可导致肾素分泌增加,刺激全身和肾脏的RAAS激活,血管紧张素II分泌增多,出球小动脉收缩,肾小球囊内压升高,滤过分数代偿性增加,GFR维持正常。但在严重的失代偿性HF伴肾静脉压力显著升高和肾血流量减少的情况下,肾脏代偿能力减弱,GFR下降;急性失代偿HF时血流动力学异常可通过压力感受器刺激交感神经,使肾血管收缩,导致GFR下降;此外,交感神经兴奋和RAAS激活还会引起近端肾小管水钠重吸收增加,最终导致少尿和充血加剧,HF恶化。
 
  03、肾脏疾病进展产生特有的心脏结构改变
 
  约75%的透析患者存在左心室肥大,尿毒症会促进心肌纤维化。CKD的发生和进展会引起炎症级联反应和内皮功能障碍,从而导致HFpEF中出现的心肌功能障碍,尿毒症性心肌病的特征就是左室肥厚。
 
  04、其他因素
 
  HF合并CKD状态下的慢性炎症、氧化应激、细胞因子水平改变,CKD状态下贫血-炎症-骨矿物质代谢轴异常,也都在心脏和肾脏疾病相互影响中发挥作用。
 
  专家简介
 
 
  张瑶,教授,主任医师,博士研究生导师,FACC。哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任。
 
  社会任职:
 
  现任黑龙江省医学会心衰专业委员会主任委员,黑龙江省医师协会心血管病学分会副主任委员,黑龙江省医疗保健国际交流促进会心力衰竭专业委员会副主任委员,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员,黑龙江省医师学会高血压学会常务委员,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员,中国医师协会心血管分会心衰学组委员,“心力衰竭国际学院”特聘导师,中国医师协会心血管内科医师分会代谢性心血管疾病专业委员会委员,中华医学会心身医学分会双心学组委员,黑龙江省医学会心血管分会常务委员,黑龙江省心脏医学学会理事,黑龙江省医师协会毕业后教育与继续教育分会常务委员,《中华地方病学杂志》编委,《中华心力衰竭和心肌病杂志(中英文)》编委,中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员,中华医学会哈尔滨市医学会医疗事故鉴定专家,首届“龙江名医”,首届“强基层优秀龙江名医”。
 
  学术成果:
 
  2002年哈尔滨医科大学博士毕业,2006年哈尔滨医科大学博士后出站。曾于日本金泽医科大学与美国迈阿密Miller医学院研修。作为通讯或第一作者共发表SCI文章13篇。论著2本,并参与国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《预防医学》的编写。主持课题8项,其中包括2项国家自然基金。作为负责人,曾获黑龙江省科技成果三等奖1项,黑龙江省教育厅科技成果二等奖2项,黑龙江省医疗新技术一等奖及三等奖各1项

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧



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