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携“瓣”生活——现状与展望

作者:国际循环网   日期:2020/7/13 10:41:08

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2020年7月8日,来自华西医院心脏内科团队的陈茂教授、冯沅教授、李侨教授、魏薪教授、李怡坚教授和熊恬园教授汇聚《国际循环》“云讲堂”,结合自身临床经验和近期临床研究热点,就经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后瓣膜退化相关问题进行了讨论。现整理如下,以飨读者。

  2020年7月8日,来自华西医院心脏内科团队的陈茂教授、冯沅教授、李侨教授、魏薪教授、李怡坚教授和熊恬园教授汇聚《国际循环》“云讲堂”,结合自身临床经验和近期临床研究热点,就经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后瓣膜退化相关问题进行了讨论。现整理如下,以飨读者。
 
  生物瓣膜退化及衰败的危险因素和预防
 
  李侨教授:随着瓣膜技术的发展,TAVR的应用人群已经逐渐从高危向中低危人群拓展,受术者也必将不断增加,因此TAVR瓣膜的耐久性也越来越受到关注。
 
  1、生物瓣膜衰败(BVF)
 
  严重的、可引起临床不良事件的瓣膜退化称为BVF,不良事件包括①生物瓣膜功能障碍相关的死亡,②需要再次有创干预(如再次换瓣或瓣周漏封堵);③严重血流动力学障碍的结构性瓣膜退化。在发生BVF之前,生物瓣膜退化(BVD)可能是更早出现的瓣膜退化表现。最新定义的BVD包括结构性瓣膜功能退化(瓣膜的纤维化、钙化或撕裂)、非结构性瓣膜功能退化(瓣膜反流、瓣膜错位或晚期栓塞)、血栓形成和感染性心内膜炎4大类型。
 
  2、TAVR术后瓣膜退化/衰败的危险因素
 
  ①瓣膜自身的特点(不同的瓣膜工艺、瓣膜生产和装载过程中的潜在瓣叶损害)及技术特点(支架卷曲、球囊扩张、支架膨胀、非圆形开口等因素对瓣膜血流动力学的潜在影响)而影响到瓣膜的耐久性;
 
  ②血栓和感染性心内膜炎等因素影响瓣膜本身或改变血流动力学,加速瓣膜退化和衰败。
 
  3、TAVR术后瓣膜衰败的预防和监测
 
  ①定期随访和影像学评估
 
  术后即刻和术后30天的心脏超声评价;每年至少一次的心脏超声评价;发现平均压差增大幅度超过10 mm Hg,或发生临床事件(卒中、持续或反复心衰、EF下降、新发瓣周漏),推荐进行4D-CT检査;诊断SVD后,3~6个月内需要复查心脏超声,并进行患者教育。
 
  ②预防血栓及感染性心内膜炎
 
  合理制定抗栓治疗策略;强化手术无菌观念;预防感染;患者教育;发现瓣膜增厚、跨瓣压差增大,出现心衰、卒中、不明原因发热等临床情况,需要及时通过4D-CT或心脏超声(经胸/经食道)鉴别是否存在血栓或感染性心内膜炎,以便调整临床治疗。
 
  ③更新瓣膜设计理念
 
  提升材料工艺及进一步提升手术策略的精细和个体化。
 
  ④其他因素的预防
 
  慢性疾病的预防和治疗:高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾脏疾病或心律失常等,同时改变不良生活习惯:如戒烟、减重等;注意筛查有无自身免疫疾病等因素。
 
  总之,目前来说,TAVR开展的时间毕竟有限,5年以上的随访数据还比较欠缺,所以TAVR瓣膜的耐久性验证还需要更多时间来获得因素。但就目前的认识来看,影响TAVR瓣膜耐久性的部分因素是可监测、可防而且可控的,TAVR团队和患者需要共同成长,不断加深对TAVR技术及瓣膜衰退相关问题的理解和认识。
 
  瓣膜衰败(SVD):超声表现及实例
 
  魏薪教授:SVD是指人工瓣膜増厚、钙化、撕裂、毁坏致人工瓣膜狭窄或反流,按其程度可分为 ①0期,与术后即刻对比没有明显变化;②1期,人工瓣膜形态异常(瓣叶活动受限、增厚、开放或关闭不对称)但没有血流动力学改变;③2S期,中度狭窄;④2R期,中度反流;⑤2SR期,中度狭窄合并中度反流;⑥3期,重度狭窄和(或)重度反流。其狭窄评估有具体定性和定量的标准(如下图)。
 
 
  主动脉瓣前向血流频谱特征:正常人工瓣膜为三角形、早期达峰,加速时间短,最大血流速度Vmax<3 m/s,平均跨瓣压差PGmean<20 mm Hg(随访增加<10 mm Hg);而重度狭窄为圆钝、对称,加速时间长,Vmax>4 m/s,PGmean> 40 mm Hg(随访增加>20 mmHg)。瓣膜反流最主要的结构改变是瓣叶关闭不全、脱垂或撕裂。反流程度评估标准与自体主动脉瓣反流类似。
 
  案例1:TAVR术后5年患者出现气累、气促,超声显示左室收缩功能良好,支架的位置和形态正常,放大主动脉根部图显示舒张期人工瓣膜脱入左室流出道,出现明显偏心性反流。超声诊断为人工瓣膜脱垂、重度反流;再次TAVR术后瓣口无反流,瓣周少量反流,患者的心累、气促明显改善。
 
  案例2:外科Bentall(升主动脉置换+主动脉瓣置换)术后3年,人工生物瓣衰败,表现为瓣膜增厚,散在钙化,开放受限,关闭不全,反流呈多束;超声所测Vmax=4.3 m/s,PGmean=41 mm Hg;诊断为人工瓣膜狭窄(重度)反流(重度),患者行TAVR术后主动脉瓣反流消失,人工瓣膜前向血流正常。
 
  SVD的鉴别诊断要点为:人工瓣膜感染性心内膜炎表现为赘生物形成(异常回声附着);人工瓣膜血栓表现为瓣周低回声团。
 
  总之,SVD表现为人工瓣膜狭窄和(或)反流。人工瓣膜狭窄表现为瓣叶增厚、钙化,开放受限,PGmean随访增加10~20 mm Hg(中度狭窄),随访增加>20mm Hg(明显狭窄);人工瓣反流主要表现为:瓣叶关闭不全、脱垂、撕裂以及反流常呈多束。
 
  BVF的处理方式及进展
 
  李怡坚教授:对于出现BVF症状的患者,依据其病因给予治疗。
 
  1、瓣膜狭窄或反流
 
  对2SR期以上的SVD予以手术治疗。
 
  病例1:73岁男性患者,行外科下主动脉及二尖瓣置换10年,反复心累气促2年余,心功能4级,合并COPD和房颤;心脏彩超显示:人工主动脉瓣置换术后重度狭窄、轻度关闭不全,Vmax=4.6 m/s,PGmean=45 mm Hg,人工二尖瓣功能未见明显异常,左心室射血分数(LVEF):68%;评估后行TAVR(Venus A-valve 23mm)术,Vmax=2.5 m/s,PGmean=13 mm Hg,有效瓣口面积(EOA)=1.3 cm2
 
  SVD经TAVR手术治疗目前存在的问题:
 
  (1)残余压差较高,外科瓣膜尺寸<23 mm;球扩瓣;狭窄病变;自展瓣植入深度>6 mm。
 
  (2)冠脉堵塞并发症,BACILICA术式为该类事件的发生提供了新的解决途径。
 
  2、瓣膜血栓
 
  超声明确跨瓣压差明显增加,CT明确瓣膜低密度影,考虑瓣膜血栓,强化抗栓。
 
  案例2:74岁女性患者,行外科下主动脉及二尖瓣置换10年,劳力性的呼吸困难伴胸痛5+年、急性加重3天,心功能4级,合并AECOPD、肺部感染、左束支传导阻滞(LBBB)、高胆固醇血症和反复低血压(90~80/50~40 mm Hg);心脏彩超显示:重度主动脉瓣狭窄,Vmax=4.5 m/s,PGmean=51 mm Hg,轻度主动脉瓣及三尖瓣关闭不全,LVEF:49%;术前给予哌拉西林舒巴坦抗感染、无创呼吸机辅助通气、呋塞米+多巴胺微泵泵入以及吗啡镇静;行急诊TAVR术后,主动脉瓣Vmax=1.69 m/s,PGmean=6 mm Hg,微量瓣周漏,LVEF:49%。
 
  术后第2天,患者出现急性发作的呼吸困难,阵发性憋喘,予吗啡镇静、呋塞米微泵泵入后,再次行心脏彩超,主动脉瓣Vmax=3.70 m/s,PGmean=35 mm Hg,CT提示瓣膜血栓形成,给予华法林。
 
  回顾对该患者的抗凝方案,术前:负荷剂量双联抗血小板;术中:肝素2500 U-活化凝血时间(ACT)258 s·术后第一天:双联抗血小板;术后第二天(心脏彩超示流速增快后):低分子肝素400 U、q12h+华法林2.5 mg、qd;术后1个月随访,Vmax=2.10 m/s,PGmean=9 mm Hg。
 
  结合指南和该案例,我们对于术后出现SVD征象的患者,要增加超声随访频率;对于疑似出现瓣膜血栓的患者,要利用CT证实,加强抗栓治疗。
 
  未来,我们有望通过利用高分子材料瓣膜减少瓣膜功能不全相关事件的发生。
 
  SVD新研究的解读
 
  熊恬园教授:随着TAVR的发展,SVD越来越受到重视,主要原因在于接受TAVR治疗的患者年龄逐渐减小。现亟需统一的研究定义与在更年轻患者中的长期随访结果。
 
  以往在外科领域对于SVD的定义不够明晰,通常通过患者需要再次手术或患者死亡后尸检才能予以确认(事后定义)。据此取得的经验是,SVD高危因素包括:患者较为年轻、低流速部位(二尖/三尖瓣)以及生物瓣膜设计,还与患者基线情况(肾功能、孕期、小口径瓣膜、钙磷代谢异常或严重高脂血症)有关。
 
  实际上,BVF是针对于患者而言的终点,SVD是针对瓣膜而言的终点。BVF以患者尸检结果、因瓣膜功能受损而需要再次手术或发生严重血流动力学SVD来定义。BVF可能出现在TAVR或外科主动脉瓣置换术(SAVR)后,如果患者在整个随访过程没有出现BVF事件,则可认为换瓣取得了成功。
 
  目前已有一些关于TAVR术后随访的数据发布。如CoreValve研究,其定义SVD标准为PGmean≥20 mm Hg或较基线变化≥10 mm Hg,术后随访6年结果显示,TAVR组的SVD发生率低于SAVR组(1.4% vs. 12.4%,P<0.001);而对于球囊扩张瓣膜SAPIEN的PARTNER 2A研究,其对SVD定义标准增加了瓣口面积(AVA)减小≥0.3 cm2或≥25%,随访5年发现TAVR组的SVD发生率高于SAVR组(8.5% vs. 3.5%,P=0.002),上述两种结果或许和研究的样本量不够大(n≤300)有关,也可能与自展瓣在术后长期随访中可以获得较球扩瓣更好的有效瓣口面积有关。
 
  目前已报道的较长期(彩超随访约10年)随访结果来自加拿大圣保罗医院,其样本量很有限(n=17),同样采用EAPCI最新统一的SVD定义,其多数患者(n=13)瓣膜功能稳定。
 
  2020年有一项来自于STS信息库的观察结果,纳入了123例TAVR术后再行外科开胸手术患者(中位年龄77岁),再次手术距离TAVR 2.5(0.7~13.0)个月,再次手术的原因包括瓣周漏(15%)、SVD(11%)、修复失败(11%)、TAVR瓣膜尺寸或放置位点问题(11%)以及心内膜炎(10%),术后死亡率为17.4%。由此可见,TAVR后行SAVR,虽然可以作为TAVR生物瓣膜功能出现问题时的解决方式之一,但其难度和风险都较高。
 
  关于瓣膜血栓事件,最近出现了一个瓣叶低密度增厚影(HALT)的概念,在CT上形似血栓,可在抗凝治疗后消散,但多数不伴临床症状,又被称为亚临床血栓。目前报道,HALT在TAVR术后1~3个月发生率为10%~15%,但患者并未因此出现血流动力学紊乱或明显SVD症状。
 
  关于瓣膜相关心内膜炎事件,近期来自SWISS TAVI的结果显示:TAVR术后心内膜炎多于术后1年内(<100天)发生,并且会显著增加全因死亡率。
 
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版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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