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怎样做好心力衰竭患者的营养管理?

作者:国际循环网   日期:2020/8/25 16:11:03

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心力衰竭是各种心脏疾病的终末期,也是心脏疾病的严重阶段,高龄、心功能分级高、生活质量差和自我管理行为差等可能增加心力衰竭患者营养不良发生的危险。

  编者按:心力衰竭是各种心脏疾病的终末期,也是心脏疾病的严重阶段,高龄、心功能分级高、生活质量差和自我管理行为差等可能增加心力衰竭患者营养不良发生的危险。因此,尽早干预,维持患者营养状况很重要。 近日,CIHFC 2020大会上,南京大学医学院附属鼓楼医院王涟教授就如何做好心力衰竭患者的营养管理进行了详细介绍。
 
  心力衰竭与营养不良的概况
 
  心力衰竭流行病学形势严峻,目前全球心力衰竭患者的数量高达2250万人,以每年200万人的速度递增。我国有超900万心力衰竭患者,约占全球心力衰竭患者的四分之一。我国有庞大高危人群:高血压2.7亿、糖尿病9200万、心肌梗死250万,而心力衰竭已成为我国人口死亡的主要原因之一。心力衰竭是各种心脏病发展的严重阶段,即使综合优化治疗,患者的预后仍很差,5年存活率与恶性肿瘤相似。
 
  心力衰竭指南强调多学科管理,2016 ESC指南为心力衰竭患者的管理目标提供“无缝的”医疗保健体系,贯穿医疗保健的全程。2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中,心力衰竭的多学科合作团队由心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师和营养师等组成,按照一定的流程及规范相互协作,对提高心力衰竭诊治水平具有重要作用。再入院风险高的心力衰竭患者推荐多学科参与的管理方案或项目(Ⅰ,B)。
 
  心力衰竭患者中营养不良比例高(8%-~54%),,在进展期急性失代偿性心力衰竭,发生率高达75%~90%,其中恶病质约占5%~15%。射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者中女性更多,肥胖比例可高达85%。射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者肥胖比例<50%。总体上,心力衰竭患者中肥胖比例约38%。
 
  营养不良与心力衰竭患者死亡增加相关,但目前各国指南关于心力衰竭患者的营养管理主要集中在钠和水的管理上。但心力衰竭患者关于限盐、限水的建议证据有限,有关摄盐量的RCT研究仍在进行。而不恰当的限盐、低脂和低糖等建议,可能导致常量和微量营养素缺乏,使患者处于营养不良和恶病质风险中。心力衰竭指南未提供心力衰竭合并肥胖或心脏恶病质的详细管理建议,由于注册营养师(RDN)不足、咨询途径有限,常规应用营养补充剂的证据有限(见表1)。
 
表1. 各主要指南对于关于心力衰竭(HF)患者营养的推荐意见
 
  2019年美国心衰学会(HFSA)发表心衰患者营养、肥胖和恶液质的共识声明,对心衰患者营养评估和咨询的建议如下(见图1):
 
图1. 对于心力衰竭(HF)患者的RDN评估与咨询建议
 
  如何筛查和管理心力衰竭患者的营养不良?
 
  可根据患者的病史、体格检查、人体测量数据、实验室检查、膳食评估和功能评估对心力衰竭患者的营养不良进行筛查(见表2)。
 
表2. 心力衰竭患者营养状况筛查表
 
 
  目前心衰患者尚缺乏公认的营养风险筛查工具。2019年HFSA推荐采用简短营养评估问卷(SNAQ),仅包括3个问题:是否有非故意的体重减轻?、过去1个月内是否有食欲下降?、过去1个月内是否使用营养补充制剂?调查员可在2~3 min内完成SNAQ筛查,且无需接受专门培训,不需测量任何指标。如评分>2分需增加蛋白饮食,评分>3分需营养师进一步评估和干预。其敏感性为77%~92%,特异性为84%~93%,营养师和护士重复测量一致性为91%。但该量表依赖与患者的交流,故在交流障碍的患者中(如痴呆、谵妄 、听力障碍)不能使用。
 
  2019年HFSA建议所有门诊或住院的心力衰竭患者应至少接受1次RDN或其他营养专业人员的评价和咨询。心力衰竭患者应使用统一的营养不良筛查量表(或组合工具),虽尚无证明适用于心力衰竭的评分,但从简单和适用性上支持SNAQ评分。识别为营养不良(或其高危人群)、恶病质或肥胖者,应获得RDN咨询。尽管缺乏指导优化膳食成分的数据,DASH和地中海饮食均适合推荐给正常体重的心力衰竭患者或有心力衰竭风险的患者。蛋白质摄入量应个体化,普通心力衰竭患者每天至少摄入0.8 g/kg蛋白质、防止恶病质,如果存在营养不良或恶病质每天摄入1.1 g/kg蛋白质合理。除缺铁或其他特定微量营养素的患者外,常规补充微量营养素在心力衰竭管理中没有明确作用。心力衰竭患者未来营养策略的试验应该随机、足够把握度,区分HFrEF和HFpEF患者、时长足够,并采用临床心力衰竭相关的终点。
 
  肥胖患者预防心力衰竭的建议
 
  肥胖是心力衰竭发生的独立危险因素,但在确诊心力衰竭患者中,超重或肥胖的患者较正常BMI的心力衰竭患者死亡率反而较低,即人们常说的心力衰竭领域的“肥胖悖论”(Obesity paradox)。有学者认为肥胖悖论是一种统计偏差,例如残余混淆变量,肥胖患者就诊时年龄更轻,肥胖患者心脏疾病严重程度较轻,低体重组中非故意体重减轻(恶病质)预后更差。心力衰竭伴中-重度肥胖减重的益处:可减少合并症及相关症状(心房颤动、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSAS),降低胰岛素抵抗和全身炎症,BMI >35 kg/m2为心脏移植禁忌。
 
  通过饮食和体力活动保持正常体重,可减少心力衰竭的发生,应积极推动持续整个生命。对BMI≥25 kg/m2时,建议目标减重至少5%~10%。不推荐特定的减重饮食,但建议咨询RDN;通常建议每天能量负平衡500~750 kcal或女性摄入热卡1200~1500 kcal/d,男性1500~1800 kcal/d,目标每周减轻1~2磅。对BMI≥30 kg/m2或≥27 kg/m2伴1个以上肥胖相关合并症者,尚无证据表明通过减重药物来预防心力衰竭,但利拉鲁肽3 mg/d因能减重和预防其他心血管事件作用,是有吸引力的选择。对BMII≥40 kg/m2、BMI≥35 kg/m2伴1个以上肥胖相关合并症、或BMI≥30 kg/m2伴2型糖尿病尽管优化治疗血糖控制仍不佳时,减重手术是一合理的方法,以预防心力衰竭和心血管死亡的发生。
 
  心力衰竭伴肥胖的处理建议
 
  对BMI≥35 kg/m2者,建议体重减少≥5%~10%,如心力衰竭症状允许可联合体力活动等方法。无特别减重饮食建议,但建议咨询RDN。通常建议每天能量负平衡500~750 kcal或女性摄入热卡1200~1500 kcal/d,男性1500~1800 kcal/d,目标每周减轻1~2磅。心力衰竭伴肥胖符合标准指征时,减重药在理论上有益,尤其是HFpEF患者,但尚缺乏这些药物在心力衰竭中的疗效和安全性数据,所以必须小心使用、密切监测。在BMI≥35 kg/m2、NYHA心功能II-III级、有/无LVAD的心力衰竭患者中, 哪些患者适合做心脏移植时取决于体重的减轻;减重手术可考虑在有经验的多学科团队开展;倾向采用腹腔镜袖状胃切除术,避免Roux-en-Y胃旁路手术的多次吻合。需开展良好设计的减重RCT研究,明确强化生活方式干预、药物、减重手术的安全性和有效性。
 
  心力衰竭与恶液质及肌肉减少症
 
  恶病质是一种复杂的代谢性消耗综合征,特点为非故意、非水肿性体重减轻(肌肉减少、伴/不伴脂肪减少、骨质疏松)、厌食、炎症和异常生化,见于10%~15%的心力衰竭患者,特别是HFrEF和较严重的患者。恶病质是心力衰竭最严重的并发症,不良预后的独立预测因素,18个月后的死亡率通常在50%。恶病质阶段,干预效果差,因此,有必要早期评估心力衰竭患者的营养状况,进行营养干预。
 
  肌肉减少症(Sarcopenia)是年龄相关的骨骼肌体积减少,功能和质量下降,有合并症时常加重。与体重降低相比,肌肉减少更容易导致功能下降(如握力、股四头肌力量、6 min步行)以及健康相关的QoL(如 EQ-5D量表)变差。根据双能X线吸收法(DXA)身体组成标准,200例心力衰竭患者中有20%患骨骼肌减少症,而47%发生在年轻HFrEF患者。肌少症指南倾向于采用SARC-F问卷或步态速度进行筛查,基于肌肉质量和力量的诊断。低BMI(如18.5~20 kg/m2)与LVAD植入后或心脏移植后的高死亡率相关。
 
  因恶病质与不良事件相关,非故意体重减少的心力衰竭患者建议每年至少筛查一次。恶病质诊断标准(尚缺乏针对心力衰竭患者): 6~12个月内,非故意、非水肿性体重减轻≥7.5%的总体重,或BMI<20 kg/m2,伴有肌肉减少、消耗、或异常生化。患者符合恶病质标准或营养不良筛查量表风险增加时,应接受RDN咨询。肌肉减少症筛查: 采用5-item SARC-F问卷(score 4),步态速度(0.8 m/s),或握力(男性<27 kg,女性<16 kg)(阈值根据欧洲老年骨骼肌减少症工作组的2个标准)。需进一步验证心力衰竭人群的身体成分测量技术。对营养不良或恶病质高危患者,目标蛋白质的摄入量1.1 g/kg/日合理。恶病质或营养不良患者患有重症或准备心脏手术时,需按指南专门评估肠内或肠外营养支持。公认术前营养指标可能包括:白蛋白3.0 g/dl,前白蛋白16 g/dl,BMI18.5~20 kg/m2,及铁充足(例如转铁蛋白饱和度20%和铁蛋白300 ng/mL)。氮平,醋酸甲地孕酮,dronabinol和n-3多不饱和脂肪酸可考虑用于厌食症患者,在其限定的不良反应范围内。HFrEF和HFpEF患者需开展临床试验评估候选营养和药物干预措施以逆转恶病质和骨骼肌减少症的疗效,研究终点除肌肉质量增加,还应包括物理功能和QoL评估。
 
  小结
 
  营养紊乱包括营养不良、超重/肥胖、恶病质及肌少症、微量营养素异常等,心力衰竭患者营养紊乱发生率高,导致功能下降,心力衰竭合并症及死亡率增加,进展期心力衰竭常伴恶病质。营养评估及管理是心力衰竭管理的重要组成部分,营养风险筛查及营养评估有助于识别高危患者,尽早进行营养干预。饮食质量、补充微量营养素、控制肥胖和心脏恶病质的管理是心力衰竭的四个营养领域。未来需开展更多良好设计的心力衰竭临床研究,以评价营养干预、药物及手术的疗效。
 
  专家简介
 
 
  王涟教授 南京鼓楼医院心内科主任医师,国家心血管病委员会心力衰竭专业委员会常委、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、中华医学会心血管病分会精准医学学组委员、江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会江苏省副主任委员、中国心衰中心认证专家委员会委员、江苏省医学会心血管病分会委员兼秘书、心衰学组副组长、南京地区胸痛中?建设专家委员会副主任委员 、江苏省微循环学会委员、《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委。国家卫计委冠心病介入培训基地导师,美国Rochester大学访问学者,江苏省六大高峰人才。
 
  主持国家自然科学基金面上项目、省市级课题8项,获得中华医学科技奖三等奖、江苏省医学科技一等奖、江苏省新技术引进奖一等奖 、南京市科技进步三等奖。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:0



心力衰竭

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