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如何破解重症心力衰竭的治疗难点?丨CTCC2020

作者:  张心雨  季晓平   日期:2020/9/9 13:52:33

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尽管通过指南指导的规范化治疗明显改善心力衰竭患者预后,但仍不可避免发展到疾病终末阶段。

  尽管通过指南指导的规范化治疗明显改善心力衰竭患者预后,但仍不可避免发展到疾病终末阶段。在发达国家,晚期心力衰竭患者约占心力衰竭总人口的1%~10%[1-3],2018年ESC《晚期心衰立场声明》[4]对重症心力衰竭的定义标准进行了更新,重症心力衰竭是临床的急危重症,死亡率很高[5],近日,第二届儒道心学国际心血管病学会议(CTCC 2020)上山东大学齐鲁医院季晓平教授就其在临床实践中治疗要点进行了详细介绍。
 
  血流动力学改变的准确监测
 
  在重症心力衰竭患者中心源性休克发生率高,早期正确诊断对选择有效的治疗方案及判断预后有极大价值。根据血容量状态和外周循环可鉴别血流动力学异常的病因、观察治疗反应。
 
  血流动力学监测方法主要分为无创性(心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、无创心排量)和有创性(有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、PICCO监测),对有创性监测,在慢性心力衰竭及急性心力衰竭患者中有相应指征,应基于《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐合理应用。
 
  容量管理
 
  容量管理是重症心力衰竭管理不佳最常见的原因,目前,袢利尿剂仍是治疗心力衰竭患者充血的基石。最佳方法是静脉应用大剂量袢利尿剂,其给药途径可能并不重要。应监测患者出入量、生命体征,每日同一时间的体重及组织灌注和充血的临床症状、体征,应用静脉利尿剂时每日查血电解质、尿素氮和肌酐。
 
  晚期心力衰竭患者的临床病程通常以肾功能不全(心肾综合征)和利尿剂抵抗为特征,在急性失代偿性心力衰竭患者中,尽管利尿剂剂量递增,仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂抵抗”,有专家建议:每日静脉呋塞米≥80 mg,但仍不能达到合适的尿量(0.5~1.0 ml/kg/h)即为利尿剂抵抗(诊断前须排除血容量不足),其处理有以下策略:
 
  ① 加大静脉利尿剂用量
 
  ② 联合使用噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂
 
  ③ 加用小剂量多巴胺
 
  ④ 提高血浆胶体渗透压,输注白蛋白或血浆
 
  ⑤ 加用小剂量奈西利肽
 
  ⑥ 改用或联用血管加压素V2受体阻断剂托伐普坦:对顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著
 
  ⑦ 若以上方法无效,可考虑超滤,其优势在于能可控地清除体液、排出钠的总量更多、无电解质紊乱、不激活神经内分泌系统、恢复利尿剂疗效;可根据患者的实际液体负荷状态决定脱水速度和脱水总量。
 
  泵衰竭与血管活性药物
 
  正性肌力药物可改善血流动力学及其他终末器官功能不全,但并不能改善预后[6, 7],因此,在终末期心力衰竭中,其不作为常规治疗药物。有专家认为正性肌力支持可作为过渡到MCS或心脏移植的桥梁,也可短期用于低心排和有终末器官功能不全的患者,持续正性肌力支持可作为没有其他治疗方案选择的患者姑息性治疗措施。间歇性使用左西孟旦以长期改善症状已得到广泛应用,LION-HEART研究[8]表明,左西孟旦组的主要终点,NT-proBNP,显著低于安慰剂组,且左西孟旦组患者因心力衰竭再住院率呈较低趋势,两组不良反应相似。
 
  血管活性药物在使用时既要避免为追求所谓正常血压而滥用血管收缩药,又要防止不顾器官必须的灌注压,片面强调使用血管扩张药,造成器官灌注不足。其中,重组人BNP除可用于各种急性心力衰竭患者、慢性心力衰竭急性加重外,还可作为间歇性治疗用于难治性心力衰竭、终末期心力衰竭患者,可先于其他血管扩张剂使用,宜早应用。
 
  非药物治疗的规范使用
 
  机械循环支持(MCS)是近年来心源性休克诊治中进展最迅速的领域,短期MCS可在长期MCS或心脏移植的决策过度阶段使用。常用的MCS装置包括IABP、ECMO、TandemHeart、Impella和 CentriMag等。
 
  ECMO可解决循环和低氧问题,与IABP相比,接受ECMO治疗的心源性休克患者生存率更高;目前研究尚未证实TandemHeart对生存率有积极影响;当作为心源性休克和孤立性左室衰竭患者的标准治疗的一部分时,应用Impella-CP可改善预后、降低死亡率。
 
  综上,重症心力衰竭是临床急危重症,准确的血流动力学监测对临床精准治疗非常重要,容量管理的关键在于根据出入量和电解质调整尿量,应根据心力衰竭类型及血流动力学情况合理选择血管活性药物、正性肌力药物,规范应用非药物治疗。
 
  参考文献
 
  1. Xanthakis, V., et al., Prevalence, Neurohormonal Correlates, and Prognosis of Heart Failure Stages in the Community. JACC Heart Fail, 2016. 4(10): p. 808-815.
  2. Bjork, J.B., et al., Defining Advanced Heart Failure: A Systematic Review of Criteria Used in Clinical Trials. J Card Fail, 2016. 22(7): p. 569-77.
  3. Fang, J.C., et al., Advanced (stage D) heart failure: a statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail, 2015. 21(6): p. 519-34.
  4. Crespo-Leiro, M.G., et al., Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.Eur J Heart Fail, 2018. 20(11): p. 1505-1535.
  5. Costanzo, M.R., et al., Extracorporeal Ultrafiltration for Fluid Overload in Heart Failure: Current Status and Prospects for Further Research.J Am Coll Cardiol, 2017. 69(19): p. 2428-2445.
  6. Cuffe, M.S., et al., Short-term intravenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial. JAMA, 2002. 287(12): p. 1541-7.
  7. Packer, M., et al., Effect of levosimendan on the short-term clinical course of patients with acutely decompensated heart failure. JACC Heart Fail, 2013. 1(2): p. 103-11.
  8. Comin-Colet, J., et al., Efficacy and safety of intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with advanced heart failure: the LION-HEART multicentre randomised trial. Eur J Heart Fail, 2018. 20(7): p. 1128-1136.
 
  专家简介
 
 
  季晓平,主任医师,教授,博士生导师,山东大学齐鲁医院心内科副主任。
  The Fellow of ACC(FACC)
  山东省首届心血管病学专业博士生;2005-2006年在美国hartford医院研修学习
  山东医学会心血管病分会主任委员
  中华医学会心血管病学会第九届全国委员,心衰学组委员
  中国医师协会心血管病学委员会全国常委,肿瘤心脏病分会副主任委员
  中国医师协会心力衰竭专业委员会常委
  国家心力衰竭医联体山东省中心主任委员
  中国医师学会心脏重症分会常委,山东分会副主任委员;
  中国医师学会双心专家委员会常委,山东分会副主任委员;
  山东卒中学会心血管专业委员会主任委员
  国家食品药品监督总局新药评审专家
    国家自然基金评审专家
  国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组专家
  心力衰竭国际学院特聘导师
  全国临床医学专业学位教学案例评审专家
  多家杂志编委及审稿人
  承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国自然等课题
  已在临床一线工作33年,有着丰富的临床经验。对心血管疾病的诊治有着较深的造诣。
  已培养博士生、硕士生70余名。
  山东省急需紧缺高层次人才
  胡润百富好医生
 
 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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