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CHC2020 | 国际静脉血栓栓塞预防指南解读:强化预防,提高证据等级

作者:  姚陈  陈钦昌   日期:2020/9/14 10:31:19

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2020年9月7~13日,中国心脏大会(CHC)2020暨第五届中国血管大会(CVC)暨第一届中国健康生活方式医学大会(CHMC)以线上会议的形式盛大召开,大会通过国内多点互联等形式为参会者提供新视角新感官全开放的医学盛宴。

  编者按:2020年9月7~13日,中国心脏大会(CHC)2020暨第五届中国血管大会(CVC)暨第一届中国健康生活方式医学大会(CHMC)以线上会议的形式盛大召开,大会通过国内多点互联等形式为参会者提供新视角新感官全开放的医学盛宴。会上,中山大学附属第一医院姚陈教授就国际静脉血栓栓塞(VTE)预防指南进行了精彩解读。
 
 
  VTE是指血液在静脉内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,包括深静脉血栓(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PE)。DVT好发于下肢,是血管外科领域的一种多发病,常继发于手术、分娩和肿瘤等危险因素,其发病率每年不断上升。DVT患者早期起病较隐匿,症状不明显,很容易漏诊。若得不到及时治疗,至少1/3的患者发展为深静脉血栓形成后综合征(PTS),栓子脱落后可引起致命性PE。PTS是下肢DVT最严重的远期并发症,常常表现为患肢肿胀、浅静脉曲张、湿疹和色素沉着,严重时还可出现反复下肢静脉性溃疡,对患者的生活和工作产生巨大影响。因此,必须重视对VTE患者早期预防,对减少PTS和致死性PE的发生,降低院内非正常死亡率等方面具有重要意义。
 
  临床指南实践是针对特定的临床问题,为医务人员和患者提供恰当的指导性意见。临床实践指南推荐的总结和分析是在循证医学理念下,为医护人员和患者提供恰当的指导性意见,推动临床实践转化的重要措施。在此,我们纳入了来自英国血液学标准委员会(BCSH)、欧洲麻醉学会(ESA)、美国东部创伤外科学会(EAST)、大不列颠爱尔兰儿科麻醉医师协会(APAGBI)、加拿大癌症VTE专家共识、国际血栓形成和癌症创议组织(ITAC-CME)、亚洲静脉血栓论坛(AVTF)、沙特卫生部和波兰血管外科协会等多个国际组织发布的VTE预防指南。
 
  近年来,随着VTE预防指南的更新,VTE预防观念进一步强化,个体化方案更加细化。EAST、APAGBI、加拿大癌症VTE专家共识、ESA和AVTF等机构单独发布了VTE预防相关指南。此外,预防推荐的比重在综合性VTE指南进一步增加。2013年,ITAC-CME指南包含13条预防推荐和14条治疗推荐;而到了2016年,该指南包含14预防推荐和10条治疗推荐。对VTE预防的人群,新指南也做了进一步细化。
 
  癌症患者是VTE发生的高危人群,新指南对癌症患者的推荐细化到门诊患者、住院患者、癌症手术和中央静脉置管患者等;而对手术患者,指南针对胸科手术、心血管手术、神经手术和减肥手术等不同人群,均给出相应的VTE预防推荐。VTE预防主要包括VTE风险评估和预防措施。VTE风险较高的危险因素包括:肥胖,高龄(≥60岁),男性,活动减少,既往VTE病史、肿瘤病史等。低分子肝素(LMWH)是VTE预防主要的选择,其有效性和安全性已得到临床认可。当患者存在抗凝禁忌证或较高的出血风险时,可考虑气动压缩装置等机械性血栓预防措施。LMWH由于其皮下注射的用药方式,常导致用药依从性不佳,尤其是在长达数周甚至数月的预防过程中。新型口服抗凝药(如利伐沙班等),服用方便,有效性和安全性有了一定的临床证据支撑,但尚未得到指南的广泛推荐。在临床实践中,是选用指南推荐但可能依从性不佳的LMWH,还是选择服用方便但尚未得到指南广泛认可的新型口服抗凝药,是临床指南的制订者和临床医生需要思考的问题。
 
  在不同机构发布的指南中,也有不少争议的推荐。BCSH、加拿大癌症VTE专家共识、波兰血管外科协会和沙特卫生部发布了针对癌症患者的VTE预防推荐。其中,针对使用中央静脉导管的癌症患者是否需进行常规抗凝的问题,沙特卫生部发布的指南推荐使用肠外抗凝,而其余三个机构均认为不需常规预防抗凝。未成年人用药是较为特殊的临床问题,正处于生长发育阶段,其生理病理特征与成人有明显不同。APAGBI指南建议在13周岁以上的儿童进行VTE预防;EAST指南建议在15周岁以上的儿童进行VTE预防,不要在青春期前儿童中使用常规药物预防。基于以上,关于13~15周岁的住院儿童是否需VTE预防的临床问题就得到了完全相反的推荐。
 
  在循证医学的理念下,临床证据的等级往往决定着临床指南和临床推荐的质量。2016年第10版ACCP指南明确指出,在其20个强烈推荐的声明中,没有一个是基于高质量的临床证据支撑。而其他VTE预防指南提供的临床推荐,往往仅是专家共识或低质量的临床证据,从一定程度上导致了临床推荐的矛盾和争议。此外,我们注意到中国发布的VTE预防指南,更多的是国外相关指南的翻译,而缺乏来自中国临床证据支撑的指南推荐。
 
  总之,VTE预防观念在国际指南中得到进一步强化,预防人群进一步细化,不同指南中发现了争议甚至矛盾的推荐,而低质量的临床证据可能是其重要原因。
 
  专家简介
 
 
  姚陈,中山大学附属第一医院血管外科副主任,主任医师,教授,博士生导师,医学博士。中国医师协会血管外科医师分会腔静脉与内脏静脉学组副组长,国际血管联盟中国分会血管修复与重建外科专家委员会副主任委员,国际血管联盟中国分会青年委员会副主任委员,中国人体健康科技促进会血管外科专委会副主任委员,中国医师协会血管外科医师分会腔静脉与内脏静脉学组副组长,中国中西医结合学会周围血管疾病专委会颈动脉疾病专家委员会副主任委员。2006~2007年于美国斯坦福大学医学院进行博士后研究;2010~2011年赴德国莱比锡心血管中心血管科进修。近五年主持科研基金4项,共发表SCI论文24篇。作为项目组主要成员获2014年华夏医学科技奖一等奖及2015年广东省科学技术奖一等奖,2017年获评广东省卫健委首批杰出医学青年人才。

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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