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盘点丨糖尿病合并心力衰竭的研究进展

作者:国际循环网   日期:2021/1/14 17:19:50

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糖尿病作为一种慢性代谢性疾病,发病率逐年升高,2020版《中国2型糖尿病诊治指南》最新数据,我国发病率11.2%,心衰是糖尿病患者最早发生的心血管并发症之一,研究发现2型糖尿病合并心衰的比例为10%~30%,而心衰合并糖尿病比例为20%~40%。

  河南郑州市中心医院 井海云
 
  糖尿病作为一种慢性代谢性疾病,发病率逐年升高,2020版《中国2型糖尿病诊治指南》最新数据,我国发病率11.2%,心衰是糖尿病患者最早发生的心血管并发症之一,研究发现2型糖尿病合并心衰的比例为10%~30%,而心衰合并糖尿病比例为20%~40%。糖尿病合并心衰在临床非常常见,且患者预后更差。
  历时多年,糖尿病的治疗也已经从之前的以降血糖为中心,转变为目前的以改善心血管结局为中心的综合管理。从2008年美国FDA要求加强降糖药心血管安全性的监测后,新型降糖药的多个心血管结局研究相继发布,LEADER、CVD-REAL、CANVAS等研究都证实了新型降糖药的心血管获益,尤其是DECLARE-TIMI58研究之后,心血管医师更是把新型降糖药作为优先选择。

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  但是这些研究并没有把心衰作为主要终点,入组的心衰患者很少,直到2019年9月DAPA-HF研究公布,以及随后公布的多个亚组结果,奠定了SGLT-2i在心衰领域的地位。DAPA研究入组了20个国家和地区的4 744例心功能2~4级,射血分数≤40%的、eGFR≥30 ml/min/1.73 m2的心衰患者。
  将患者按照1:1比例随机分为两组,一组给予达格列净10 mg加标准治疗,一组给予安慰剂加标准治疗。主要终点:心血管死亡或心衰入院或心衰紧急就诊,次要终点:心血管死亡或心衰入院、首次和再发心衰入院和心血管死亡数量总和、KCCQ评分8个月时较基线测量值的变化,首次发生eGFR持续下降≥50%,达到终末期肾脏病(ESRD)或肾源性死亡、任何原因的死亡。
  所有患者都给予心衰的标准治疗,94%的A类药物使用率,96%的B受体阻滞剂使用率,以及34%的(ICD、CRT)器械治疗。中位随访18.2月,主要终点显著降低风险26%,心衰恶化风险下降30%,心血管死亡风险下降18%。预设的亚组结果及两项事后分析结果,在伴糖尿病的心衰患者(占比45%)和不伴糖尿病的心衰患者(55%)的人群中,达格列净对主要终点结果的有效性没有差别;相比于NYHA分级III-IV级患者的主要结局风险(HR=0.90),达格列净显著地降低NYHA分级II级患者的主要结局风险(HR=0.63),这可能预示着达格列净对心衰较轻的患者的预后更好。

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  2020年8月发布的EMPEROR-Reduced研究结果进一步证明了SGLT-2i(恩格列净)对心力衰竭(伴或不伴糖尿病)患者的心血管获益。EMPEROR-Reduced研究纳入了20个国家和地区520个中心的3 730名NYHA分级II-IV级、LVEF≤40%的慢性心力衰竭患者,其中,为了纳入更多的高风险心衰患者,研究者接受了更多的12个月内因心衰住院和NT-pro BNP水平更高的患者。其中半数伴有糖尿病,LVEF≤30%的患者占73%,NT-pro BNP≥1000 pg/ml的患者占79%。
  将患者按照1:1比例随机分配为两组,一组恩格列净加标准治疗,一组安慰剂加标准治疗。在所有患者接受的标准治疗中,ACEI、ARB、ARNI类药使用率89%,β受体阻断剂使用率94%,器械治疗占比43%。研究的主要结局是心血管死亡和心衰住院风险,次要结局包括首次和再发心衰入院数量、eGFR的下降水平。
  经过中位随访期16个月的时间,主要终点显著降低风险25%,其中降低首次心衰住院风险31%,降低心血管死亡风险8%。在亚组分析中,恩格列净降低主要结局的风险在伴糖尿病和不伴糖尿病的亚组中一致;相比于未合并沙库巴曲缬沙坦基线治疗降低主要结局事件的风险(23%),加用沙库巴曲缬沙坦显著地降低了主要事件的风险(36%)。
  需要注意的是,相比于DAPA-HF研究中达格列净中降低18%心血管死亡风险,在EMPEROR-Reduced研究中恩格列净降低心血管死亡的风险只有8%。这可能是因为后者纳入了更多的顽固性心衰患者(与入选标准相关)。另外,DAPA-HF降低主要结局风险要超过EMPEROR-Reduced研究(26% vs 25%),这可能是因为前者具有更长的随访周期(18.2 month vs 16 month),在相对更长的时间段里观察到了更多的心血管获益情况。

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  根据这两项临床研究的结果可以看到,以达格列净和恩格列净为代表的SGLT-2i类药物在伴或不伴糖尿病的心衰患者中的心血管获益一致,表明SGLT-2i具有不依赖于降糖作用的心血管获益机制。同时我们也期待SOLOIST-WHF研究,以及SGLT-2i在HFpEF心衰正在进行的两项大型RCT研究EMPEROR Preserved 和DELIVER研究公布。
  虽然目前关于其对心血管保护作用的机制尚不明确,但已经有相关临床共识做出了关于应用SGLT-2i的建议。例如,2019年ESC的心衰委员会专家共识指出,对于合并心血管疾病或心血管高危险因素的T2DM患者,可考虑应用达格列净或卡格列净,以预防或延缓心衰发生和心衰住院。SGLT-2i或可成为打破“心衰治疗金三角”的存在。
 
  专家简介
  井海云,主任医师,硕士生导师,心内科大主任,从事临床工作20余年,擅长冠心病、心绞痛、心肌梗死、高血压、心律失常等心血管疾病的诊断和治疗,尤其擅长冠心病支架植入术和心律失常起搏器植入术,近年来在心衰领域开展多项临床研究。现任中国心衰中心联盟委员、中国心衰中心河南省心衰联盟主任委员、中国医师协会心血管分会心衰学组委员、中国心血管疾病与康复专业委员会副主任委员、河南省中西医结合学会心血管分会常务委员,曾获得郑州市卫健委先进个人,郑州市医德楷模、郑州市干部保健先进个人等荣誉称号。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



糖尿病心力衰竭

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