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充分预扩,以一持万,药物球囊挑战复杂病变

作者:国际循环网   日期:2021/1/14 17:28:18

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“介入无植入”是冠心病介入治疗(PCI)发展的必然趋势。药物涂层球囊(DCB)可达到介入的治疗效果,体内却没有植入物的结局。

  编者按:“介入无植入”是冠心病介入治疗(PCI)发展的必然趋势。药物涂层球囊(DCB)可达到介入的治疗效果,体内却没有植入物的结局。2020心血管健康大会上,中国医学科学院阜外医院乔树宾教授针对「药物球囊在介入治疗中的应用进展」作了详细介绍。
 
  冠脉PCI发展的必然趋势——“介入无植入”时代
  冠心病介入治疗(PCI)发展里程大致可分为5个阶段:1)冠脉造影。药物治疗但效果不佳;2)冠脉腔内成形术PTCA。球囊扩张后冠脉弹性回缩,再狭窄发生率50%以上;3)裸支架植入。术后冠脉再狭窄发生率20~30%;4)药物支架治疗。使冠脉再狭窄明显降低,发生率<10%,但发生晚期血栓事件;5)药物球囊治疗。适用于分叉、小血管及再狭窄病变(图1)。

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图1. 冠心病介入治疗发展里程
  药物涂层球囊(DCB)主要优势体现于:1)无支架异物及相关并发症;2)使原位血管多一次治疗机会;3)简化手术,降低操作复杂程度。
 
  药物球囊的临床应用
 
  (一)、支架内再狭窄(ISR)
  随着经皮冠状动脉介入治疗技术的不断发展,DCB的有效性和安全性已经得到多项临床研究的证实。2016 年,《药物球囊临床应用中国专家共识》将DCB作为IA级推荐用于治疗各类支架内再狭窄(ISR),包括裸支架内再狭窄和药物涂层支架内再狭窄。2014-2018年ESC/EACTS发布的心肌血运重建指南将DCB作为IA级推荐用于治疗支架内再狭窄,同时强调不可臆断所有DCB具有类别效应。
 
  (二)、冠状动脉原发病变(De-novo)
 
  1、小血管病变(SVD)
  冠状动脉小血管目前一般定义为直径<3. 00mm。小血管病变支架植入后的新内膜形成的能力可能有限,因而术后ISR的风险高且不良临床事件发生风险增加。2010-2018年期间的PEPCAD I研究、BELLO研究、SeQuent Please国际注册研究、以及Basket Small 2研究等临床循证证据均已表明,单纯DCB治疗可能是小血管病变治疗的优选方案。
  2018年ESC公布的BASKET-SMALL 2是一项多中心、随机非劣效性研究,对比了紫杉醇DCB与第2代DES治疗SVD。758 例直径<3 mm的SVD患者被随机分配到DCB 组( n=382 )和DES组( n=376),分别在成功预扩张后植入DCB 或DES。主要终点是12个月后的主要心血管事件(MACE)发生率,结果显示两组人群中的MACE发生率相似,达到非劣效性终点;DCB组出血事件发生率低于DES组。
  一项大数据荟萃分析DCB-only策略治疗SVD疗效,研究纳入1 824例患者,共有1 938处小血管病变,平均随访期14.5±10个月,结果显示DCB治疗SVD的疗效在靶病变血运重建(TLR)、MACE率及再狭窄率方面与DES无差异,并明显优于冠状动脉球囊扩张术(POBA)(图2)。

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图2. DCB与DES对比治疗SVD
  浙江大学医学院附属邵逸夫医院开展的一项回顾性研究,纳入246例患者,共270处病变。其中SVD患者91例,病变101处,平均随访18个月,MACE发生率3.3%,TLR发生率为2.2%,证明DCB治疗SVD具有良好的疗效和安全性,且对大血管原发病变的使用前景值得期待。
 
  2、大血管病变(LVD)
  近年来DCB治疗冠状动脉大血管原发病变(De novo)的国内外研究也越来越多,初步结果令人满意(图3)。

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图3. DCB治疗冠状动脉大血管原发病变的国内外研究
  一项国内单中心回顾性研究(北京医院)评价单纯DCB治疗冠脉原发大血管病变(≥2.8mm)的疗效,入组527例,共595处病变,其中LVD组200例患者共222处病变,患者手术操作成功率100%。LVD组MACE发生率优于SVD组,表明DCB治疗冠脉原发大血管病变可行且有效。
  来自郑州大学第一附属医院的一项前瞻性、单中心研究评价单纯DCB治疗冠脉原发大血管病变(≥2.75mm)的有效性和安全性,入组冠脉原位大血管病变患者92例,共94处病变,临床随访时间为11.4±1.6个月,TLR仅为4.3%,MACE为4.3%,未发生心梗和死亡病例。
  空军军医大学西京医院的DEBATE研究评估DCB在治疗患者冠脉原位大血管病变(≥3.0mm)中的可行性、安全性和有效性。入组患者120例,共135处病变,其中64.4%发生在左前降支,45.9%为复杂病变。DEBATE研究结果显示,DCB在治疗冠脉原位大血管病变中是可行、安全和有效的;中期随访表明,单纯DCB治疗与冠脉原位大血管病变的良好临床结局有关;1/3患者病变预处理球囊扩张后发生A-C型夹层,但这些患者与未发生夹层患者的TLR无显著差异。
  DCB使用后不同类型夹层结局如何?是否会增加MACE?意大利米兰的一项前瞻性观察研究,纳入156例患者,其中52例DCB术后出现A-C型夹层但未植入支架,平均201天随访造影时,夹层的完全愈合率达到93.8%(45例)。且在9个月随访时比较各队列(所有类型夹层/无夹层/有夹层)的临床事件发生率,无显著差异。研究结果显示夹层可以愈合且不增加MACE(图4)。

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图4. 9个月随访各队列临床事件发生率比较
  来自广东省人民医院的单中心回顾性研究评价DCB在冠脉原位病变的安全性和可行性,入组冠脉原位病变患者76例,共80处病变,2例(2.6%)发生心源性死亡,1例(1.3%)进行血运重建,显示使用DCB治疗预处理后残余狭窄<30%,无限制血流夹层的冠脉原位病变安全可行。
 
  3、分叉病变
  分叉病变是冠状动脉PCI治疗的一个严重挑战,目前欧洲分叉病变俱乐部(EBC)共识推荐Provisional Stent策略和KISSS原则(即Keep it Simple, Swift and Safe)。对于绝大多数分叉病变推荐策略为:主支支架植入+近端优化技术,必要时分支支架植入。另外还可考虑DCB治疗。
  使用DCB治疗分叉病变是一种非常有前景的治疗方法,可能会提高分叉病变的短期和长期疗效,并减少永久性支架的使用。随着无植入物理念的发展,主支和侧支血管DCB血管成形术在临床应用越来越广泛,血管造影结果优于POBA,MACE和TLR发生率低。
  解放军总医院第一医学中心的一项单中心回顾性对照研究观察了DCB联合切割球囊行冠状动脉分叉病变边支保护的疗效,研究结果显示:DCB组MACE发生率明显低于普通球囊组,2组TLR无明显差异,9个月随访时DCB组中分支病变的最小管腔直径(MLD)及晚期管腔丢失(LLL)优于普通球囊组。
  针对主支、边支均DCB治疗,德国的PEPCAD-BIF研究比较了单纯DCB与POBA治疗远端主支血管或分支血管的疗效,结果显示,与单纯球囊扩张相比,DCB治疗LLL更小,再狭窄率更低。对于预扩张充分且无明显弹性回缩的分叉病变,可考虑使用DCB技术(图5)。

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图5. PEPCAD-BIF研究结果
 
  4、弥漫性病变
  弥漫性病变的长支架治疗是不良事件的独立预测因子,越长的支架伴随着越高的支架再狭窄发生率,而点支架可以为未来可能的冠状动脉旁路移植术(CABG)留有机会和余地,弥漫性病变时DCB联合短的点支架杂交治疗策略可能成为优选。
  Costopoulos等的一项回顾性研究,对比了69例(93处病变)应用DCB或DCB+DES治疗弥漫性冠状动脉原发病变(>25 mm),93例接受二代DES治疗。结果表明,尽管DES组的术后即刻血管造影结果优于单用DCB或DCB联合DES组,但2年随访结果显示2组MACE、靶血管血运重建、靶病变血运重建等临床事件发生率无显著性差异。提示DCB可能在弥漫性De-novo冠心病治疗中具有一定作用,对于较长的血管病变可以和DES联合使用。
 
  5、慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变
  CTO是PCI血运重建治疗中的难点。PEPCAD-CTO研究比较了DCB+BMS和DES治疗CTO的随访结果。DCB+BMS组中病变血管由BMS血运重建后,于支架内和支架两端DCB扩张,结果显示:再狭窄率BMS+DCB组为27.7%,DES组为20.8%;12个月时MACE发生率DCB+BMS治疗组优于DES治疗组(14.6% vs. 18.8%)。
  与此同时,单纯DCB治疗CTO也进行了初步尝试。34例CTO患者在预扩张满意前提下,进行单纯DCB治疗,随访结果显示,总MACE发生率17.6%,预扩张满意的亚组MACE发生率7.4%;晚期管腔增加占67.6%。因此,在预扩张满意的前提下,单纯DCB治疗CTO病变是可行选择。
 
  6、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)
  REVELATION研究显示,对于STEMI患者,DCB治疗患者9个月后血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)与紫杉醇药物涂层支架相当,两组的晚期管腔丢失程度也类似(图6)。该研究认为DCB为STEMI患者行PCI的安全可行的方案,但选择DCB方案应进行严格的病人及充足的罪犯病变准备。研究将继续进行为期5年的长期随访,期待未来的结果。

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图6. REVELATION研究结果
 
  (三)、其他适用人群
  药物球囊临床应用中国专家共识(2016)中指出药物球囊其他适用人群包括:高出血倾向风险患者、口服抗凝药物的患者、近期进行外科手术的患者、血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者以及拒绝体内植入异物的患者。
  
充分预处理是关键
  DCB在临床应用中逐渐挑战复杂病变,但使用当中需把握关键——充分预处理。病变预处理可采取预扩、后扩、切割、双导丝、棘突球囊等单独或联合应用,尽可能达到较少的残余狭窄。充分预扩张后,依据预扩张结果判断是否适用DCB治疗。只有同时满足血管无夹层或A、B型夹层;TIMI血流Ⅲ级;残余狭窄≤30%才可使用DCB。否则采用其他介入治疗方法。
  RIBS IV研究比较了第二代依维莫司洗脱支架(EES)和DCB治疗ISR,研究主要终点为9个月MLD而非LLL,更有利于DES。该研究中对预扩张准备的要求低于标准,预扩张<50%即可使用DCB,使得部分预扩不足的患者也被入组。但即使在预扩不充分的前提下,DCB组与DES组在LLL依然无显著统计学差异。
  Naganuma T等的研究也证实严格按照残余狭窄<30%标准,结局更好。研究在DCB或置入支架前采用非顺应性球囊预扩张,以及置入支架后积极进行后扩张,保证残余狭窄<30%。两组之间在MACE发生率、TLR/分叉无显著差异。
  小 结
  DCB是输送药物的工具,不应试图用其解除病变部位狭窄。病变的充分预扩张极为重要,需严格按照残余狭窄<30%标准。强调控制性有效(精准)预扩张,对自身冠脉病变更重要。
 

 

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



药物球囊

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