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病例分享 | 急性心肌梗死后发生心力衰竭,二者如何共管?

作者:国际循环网   日期:2021/3/2 16:53:17

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作为急性心肌梗死的重要并发症之一,心力衰竭(心衰)的发生率高,且合并心衰者预后较差。

  编者按:作为急性心肌梗死的重要并发症之一,心力衰竭(心衰)的发生率高,且合并心衰者预后较差。心衰在急性心肌梗死早期和恢复期都可出现,85%发生在1周之内,其中半数以上在24h以内。山东大学齐鲁医院心内科刘同涛教授为我们带来一例关于急性心肌梗死后发生心衰的病例诊治经验分享。
 
  病例简介
  患者,男性,66岁。因“发作性胸痛4天,胸闷、憋喘3天”入院。
 
  现病史
  患者4天前白天无明显诱因出现发作性胸痛,呈钝痛,伴有胸闷,持续时间约5 min,反复发作3次,未特殊处理,休息后可自行缓解。当晚21:00左右再次出现心前区疼痛,疼痛持续不缓解,向后背放射,并伴有胸闷、大汗,遂就诊于平原县第一人民医院急诊。行心电图示:V1~V6 ST段弓背向上抬高,诊断为“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死”,2020-5-13 01:00左右行急诊PCI,并于前降支置入支架两枚,术后患者胸痛缓解,但逐渐出现胸闷、憋喘并伴咳嗽,考虑心梗后合并心功能不全,当地医院给予新活素等药物治疗,患者胸闷、憋喘逐渐加重,故为进一步治疗收入我科,患者自发病以来饮食睡眠可,大小便如常,半年内体重无明显变化。
 
  既往史及其他
  既往高脂血症7年余,间断服药。否认糖尿病、高血压病病史。否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史。否认手术及外伤史,否认输血史。无药物食物过敏史。预防接种史随当地。否认外地久居史以及疫源接触史。无吸烟饮酒史。否认家族遗传性疾病史。无过敏史。
 
  体格检查
  体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸17次/分,血压99/58 mm Hg,体重75 kg,身高180 cm。
  老年男性,神志清,精神一般,发育正常,营养良好,自主体位,査体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻无异常。口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,节律规整,双肺呼吸音粗,可闻及干性啰音,心前区无隆起,心尖搏动无抬举感,心界扩大,心率78次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性心脏杂音及心包摩擦音。腹平坦,无胃肠型及蠕动波,触软,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈正常生理弯曲,四肢无畸形,活动自如,无杵状指(趾)。双下肢无水肿。双侧腱反射存在,babinski征(-),脑膜刺激征(-)。
 
  辅助检查
  2020-5-13冠脉造影示:LMm-d 40%~50%节段性狭窄,前向血流TIMI 3级;LADp完全闭塞,前向血流TIMI 0级;LCXm-d 50%~60%弥漫性狭窄,前向血流TIMI 3级;RCAd 90%节段性狭窄,前向血流TIMI 3级;可见RCA向LAD发出侧支,侧支血流1级。结论:冠心病左主干+三支病变(累及LM、LAD、LCX、RCA),并于前降支置入支架两枚。(结果来自平原县第一人民医院)
  2020-5-12胸部CT:右肺上叶结节灶,双肺多发条索灶,左侧冠状动脉钙化,肝内多发囊肿。(结果来自平原县第一人民医院)
  2020-5-16:N端脑钠肽前体(NT-proBNP)4867 pg/ml,血清高敏肌钙蛋白I(CTNI)21 330.1 ng/L,钾3.54 mmol/L,钠136.0 mmol/L,血浆D-二聚体测定1.47 g/ml,血红蛋白111.08 g/L。(结果来自山东大学齐鲁医院)
 
  初步诊断
  1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
  急性广泛前壁心肌梗死
  心功能Ⅳ级(killip分级)
  2. 高脂血症
 
  鉴别诊断
  1. 主动脉夹层:突发剧烈胸痛,一开始即达高峰,向肩部及腹部放射,可伴心率快、血压高及两侧肢体血压不对称等,心肌坏死标志物检查无明显增高,多普勒超声及强化CT检查有助于明确诊断。
  2. 肺栓塞:患者突发胸闷、胸痛,可有咯血。可有长期卧床史及下肢静脉血栓史。血D-二聚体升高。胸部CT可明确诊断。
 
  诊疗计划
  1. 心内科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食。
  2. 积极完善三大常规、入院系列、心肌损伤标志物、凝血系列、心脏及颈动脉彩超等相关辅助检查,协助评估病情。
  3. 给予抗血小板聚集,调脂、稳定动脉斑块、扩冠、改善心肌供血、营养心肌、支持及对症处理。
  4. 向上级医师汇报,待进一步明确病情后决定下一步治疗方案。
 
  治疗经过及随访
  患者入院后予双联抗血小板、利尿减轻心脏负荷、维持液体负平衡、加强心肌收缩力、营养心肌等治疗,待血流动力学稳定后行二次血管造影并植入支架3枚。于心衰症状改善后,以小剂量沙库巴曲缬沙坦(诺欣妥?)50 mg bid口服起始抗心衰治疗,治疗1个月后BNP和CTNI明显下降,LVEF显著改善,之后逐渐加量至150 mg bid(表1)。
 
表1. 沙库巴曲缬沙坦剂量调整及心功能变化
图片
  出院后的治疗方案包括:阿司匹林100 mg qd、替格瑞洛90 mg bid、瑞舒伐他汀10 mg qn、沙库巴曲缬沙坦150 mg bid、美托洛尔缓释片47.5 mg qd、曲美他嗪35 mg bid、尼可地尔5 mg tid、雷贝拉唑10 mg qd。
 
  体会及文献复习
  2016年5月,欧洲和美国分别更新心力衰竭指南,均将ARNI作为射血分数降低心衰(HFrEF)的Ⅰ类推荐。
  新近研究[1]表明,盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)均可降低HFrEF患者的死亡率。
  在这项交叉试验分析中,研究者通过对三项关键试验(EMPHASIS-HF,n=2737;PARADIGM-HF,n=8399;DAPA-HF,n=4744)的间接比较,评估了综合疾病改善治疗(ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i)与常规治疗(ACEI或ARB和β受体阻滞剂)对慢性HFrEF患者的治疗效果。主要终点是心血管死亡或因心衰首次入院的复合终点;并单独评估了这些终点与全因死亡率。
  结果显示,在心血管死亡或因心衰住院的主要终点方面,综合疾病改善治疗与常规治疗的估算总体治疗效果的危险比(HR)为0.38(95%CI:0.30~0.47)。HRs也有利于心血管死亡(HR 0.50;95%CI:0.37~0.67)、仅因心衰住院(HR 0.32;95%CI:0.24~0.43)和全因死亡率(HR 0.53;95%CI:0.40~0.70)。与常规治疗相比,综合药物治疗可使80岁患者额外获得2.7年、55岁患者额外获得8.3年免于心血管死亡或因心力衰竭首次入院,80岁患者额外获得1.4年、55岁患者额外获得6.3年的生存时间。
  因此,在HFrEF患者中,及早给予积极的综合治疗方案疗效显著。支持将ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i作为联合治疗的新标准方案。
  参考文献:1. Vaduganathan M, et al. Lancet. 2020; 396(10244): 121-128.
 
  专家简介
  刘同涛,博士研究生,1986年毕业于山东医科大学医学系,1986年7月至今一直在山东大学齐鲁医院心内科工作。主任医师,硕士研究生导师。
  中国社工协会康复医学学会心脑血管专业委员会山东省分会委员;《心血管康复医学杂志》编委,《山东医药》杂志特邀审稿专家,山东省医学会心血管病学心血管危重症学组副组长。
  主要从事心血管内科的基础和临床研究,擅长高血压病、冠心病、心力衰竭的诊断和治疗。目前主要在心内科从事高血压和心血管危重疾病的抢救工作。
  承担山东省科委课题2项,山东医药科技发展基金课题2项。获得山东省卫生厅医药科技创新奖两项。发表论文30余篇。

版面编辑:张冉  责任编辑:0



心肌梗死心力衰竭

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