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孙宁玲教授:深度揭秘高血压领域的里程碑--SPRINT研究,全面汇聚强化降压的临床获益

作者:国际循环网   日期:2021/5/8 15:06:55

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提到高血压,就不得不提大名鼎鼎的SPRINT研究。

   编者按:提到高血压,就不得不提大名鼎鼎的SPRINT研究。2015年,SPRINT研究登顶新英格兰杂志,表明强化降压可降低心血管事件及死亡风险。2017年,美国心脏协会(AHA)公布的新版高血压指南,将高血压诊断标准重新定义为≥130/80mmHg,取代了之前的140/90mmHg。正可谓一石激起千层浪,由SPRINT研究派生的亚组研究络绎不绝,强化降压成为学者们津津乐道的热点。2021年,ESH-ISH盛会上,AHA前主席Suzanne Oparil教授以“THE SPRINT MARATHON: THE RACE GOES ON”为题,报告了SPRINT研究的后续精彩。本期,《国际循环》特邀北京大学人民医院孙宁玲教授解读并点评SPRINT研究及延展结果,现整理如下,以飨读者。
 
    SPRINT研究精彩回顾
 
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    SPRINT研究纳入了9361例收缩压≥130 mm Hg的心血管高危患者(无糖尿病),随机对其进行强化降压(收缩压≤120 mm Hg)或标准降压(收缩压≤140 mm Hg)治疗。主要终点是心梗、急性冠状动脉综合征(ACS)、卒中、心衰及心血管死亡复合终点,另一终点是全因死亡。此研究因强化降压组获益显著而被提前终止,平均随访时间3.26年。其主要研究结果如下:
 
    随访1年时,强化降压组与标准降压组的收缩压分别降至121.4 mm Hg、136.2 mm Hg,两组降压幅度差异显著。
 
    随访期间,强化降压组主要终点事件发生率明显降低(1.65%/年 vs 2.19%/年,HR=0.75,95%CI:0.64~0.89,P<0.001。图1),主要终点事件曲线在1年时开始分离,随后差异逐渐扩大。
 
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图1. SPRINT研究中,强化降压组主要终点事件发生率明显低于标准降压组
 
    在各个主要终点事件当中,从强化降压中显著获益的是心衰(HR=0.62;95%CI:0.45~0.84),心血管死亡(HR=0.57;95%CI:0.38~0.85);获益较低的是心梗(HR=0.83;95%CI:0.64~1.09)及卒中(HR=0.89;95%CI:0.63~1.25);ACS无任何获益(HR=1;95%CI:0.64~1.55)。
 
    强化降压组全因死亡率低于标准降压组(HR=0.73;95%CI:0.6~0.9),两组患者死亡率曲线在随访2年时开始分离。
 
    预防主要终点的需治疗人数为61,预防死亡的需治疗人数为90,预防心血管死亡的需治疗人数为172,各亚组结果一致。
 
    SPRINT系列延展研究
 
    尽管SPRINT研究提前结束,但其派生出的亚组研究依然精彩纷呈。主要分为高龄人群,年龄≥75岁,或<75岁;不同性别(男vs女);不同种族(黑人vs非黑人);有无慢性肾病(CKD),eGFR<60 mL/min/1.73 m2,或eGFR≥60 mL/min/1.73 m2;及有无心血管疾病(CVD)。
 
    SPRINT SENIOR:高龄人群也获益于强化降压
 
    SPRINT SENIOR纳入具备自理能力的社区老年人,排除养老院或生活需协助的老年人。年龄≥75岁的受试者基线时、每年随访时接受步态评估,所有受试者基线时、随访24个月、48个月接受认知评估。主要终点为CVD复合事件、全因死亡。
 
    年龄<75岁组中,强化降压和标准降压组主要终点无显著差异(HR=0.80,95%CI:0.64~1.00)。年龄≥75岁组中,与标准降压组相比,强化降压组主要终点(CVD复合事件)发生率降低33%(HR=0.67;95%CI:0.51~0.86),全因死亡率降低32%。预防主要终点或死亡的需治疗人数分别为41、28人。年龄≥75岁组和<75岁组中,SAEs基本一致。
 
    SPRINT RENAL:强化降压可增加肾脏风险
 
    SPRINT RENAL分析的主要终点为基线时患有CKD的受试者eGFR下降≥50%或终末期肾衰竭(ESRD);次要终点包括基线时无CKD的受试者eGFR下降≥30%(至<60 mL/min/1.73 m2),出现白蛋白尿。
 
    随访6个月后,强化降压组eGFR年变化率高于标准降压组(0.47 ml/min/1.73 m2 vs 0.32 ml/min/1.73 m2,组间斜率差异P=0.025)。
 
    基线患CKD组,强化降压组主要终点(eGFR下降≥50%、透析、肾移植)、次要终点(白蛋白尿)的发生率与标准降压组相似(P>0.05)。基线无CKD组,强化降压组eGFR下降≥30%的发生率明显高于标准降压组(1.21%/年vs 0.35%/年,HR=3.48,95%CI:2.44~5.10,P<0.001),白蛋白尿发生率无显著差异(图2)。
 
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图2
 
    强化降压组急性肾损伤(AKI)风险更高(HR=1.65,95%CI:1.30~2.10,P≤0.0001)。然而,AKI事件后绝大部分患者肾功能得以恢复,且强化降压组肾功能恢复略优于标准降压组。
 
    SPRINT HEART:强化降压可显著降低心衰风险,未引起显著的CMRI变化
 
    SPRINT研究中,强化降压组心衰发生率显著低于标准降压组(1.7% vs 2.3%, P=0.05),其中,急性失代偿性心力衰竭(ADHF)是最常见的心衰类型。在各个亚组中,强化降压组心衰事件显著降低,其结果无异质性。调整相关协变量后,经历过ADHF的受试者发生心血管死亡的风险增加27倍,心肌梗死的风险增加16倍,全因死亡的风险增加10倍。
 
    SPRINT-HEART是首个在大型随机对照试验中采用心脏磁共振成像(CMRI)前瞻性评估强化降压对左心室质量、功能、心肌组织和左心室重构的影响。纳入337例受试者,平均年龄64.3±8.9岁,45%为女性;强化降压组170例、标准降压组167例。随访18个月,两组左心室质量、心肌组织无差异;强化降压组可改善左心室向心性肥厚重构。值得注意的是,CMRI变化与临床事件并无显著的相关性。
 
    SPRINT MIND:强化降压可改善轻度认知障碍,延缓脑白质容积进展
 
    SPRINT研究中认知功能的主要终点是全因痴呆症(PD)、轻度认知障碍(MCI)、PD合并MCl。基线时、每2年随访时评估认识功能(由于提前终止,SPRINT研究仅评估3次)。其结果显示,强化降压组轻度认知障碍发生率显著低于标准降压组 (HR=0.81,95%CI:0.70~0.95,P=0.01)。两组痴呆风险无显著差异(HR=0.83,95%CI:0.67~1.04,P=0.10)。
 
    SPRINT MIND研究其中一项子研究,是首个评估强化降压对大脑结构和功能影响的研究。纳入640例受试者进行MRI检测,主要指标为脑白质容积(WMLV)、总脑容积(TBV)。结果显示,强化降压组脑白质容积增加较标准降压组低17.7%(0.28 vs 0.92, P=0.004),两组总脑容积无显著差异(图3)。研究者建议开展更长期的随访研究,对不同人群开展随机对照研究,评估强化降压对认知功能的影响。
 
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图3
 
 
    孙宁玲教授点评:SPRINT研究堪称高血压领域的里程碑,意义深远
 
    SPRINT研究并不是对药物的研究,而是对一种治疗方案的探讨。到目前为止,该项研究已经发表80余篇研究性论文,覆盖年龄、性别、种族、是否合并CKD、是否合并CVD、等不同亚组,采用CMRI、MRI评估强化降压对心脏、大脑等诸多方面影响。
 
    总体来看,SPRINT系列延展研究的重要结果体现在3大方面:
 
    01、心脏获益
 
    强化降压可显著降低心血管事件的风险,在≥75岁的高龄患者中依然获益。ADHF是最常见的心衰类型,经历ADHF的患者发生心血管死亡、心肌梗死、全因死亡的风险显著增高。尽管心脏磁共振成像并未看到强化降压带来的结构性变化,这可能与样本量较少、随访时间有限相关。
 
    02、肾脏获益
 
    在患有CKD的患者中,强化降压无肾脏获益,也未增加肾脏风险;然而,在无CKD的患者中,强化降压增加CKD风险,eGFR下降≥30%的发生率明显更高。不可忽视的是,强化降压同样增加AKI的风险。至于强化降压为何会增加肾脏受损还有待进一步研究分析。
 
    03、大脑获益
 
    主要分析的结果是PD、MCI、PD合并MCl,强化降压可以改善轻度认知障碍,但改善全因痴呆症未见明显效果。MRI结果也表明强化降压可以延缓脑白质容积的进展。早期强化降压干预可有效降低认知功能下降的风险。
 
    不仅如此,SPRINT系列延展研究提供了全新的评估方法如CMRI、MRI,为未来开展降压对心脏、大脑影响的研究提供了新方向。可以认为,SPRINT研究在高血压领域中具有里程碑意义。
 
 
    专家简介
 
 
    孙宁玲教授
 
    北京大学人民医院,高血压领域首席专家,中国医促会高血压分会主任委员,中国医师协会高血压专业委员会名誉及前任主委,北京医师协会高血压专业委员会主任委员,高血压达标中心主任。第十一届中华人民共和国药典委员,国家CFDA药物一致性评价专家,中欧血压学院院长欧洲心脏病学会FESC,国际高血压学会ISH会员。

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



高血压SPRINT研究

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