临床资料

现病史：何某，女性，54岁，农民。4年前出现心悸、气短，伴胸闷、胸痛、出汗，诊断为冠心病、阵发性心房颤动（房颤），入院时为持续性房颤（由阵发性转为持续性时间不明确），发现糖尿病1个月，目前口服二甲双胍（格华止）控制血糖。曾口服抗心律失常药物效果欠佳。患者诊断房颤前后均有头晕症状。

入院查体：血压 140/85 mm Hg，心率70??80次/分，心律绝对不齐。

辅助检查：心电图示心房颤动（图1）。超声心动图显示左房41 mm×41 mm×49 mm，左室射血分数52%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。空腹血糖5.87 mmol/L，餐后2小时血糖7.09 mmol/L；总胆固醇5.84 mmol/L。其余肝肾及甲状腺功能均无异常。

入院后诊疗

入院诊断：冠状动脉性心脏病、持续性心房颤动。
治疗经过：2007年6月7日于我中心行射频消融治疗。
电生理检查及射频消融：经左侧股静脉放置冠状窦导管，穿刺房间隔后行左房－肺静脉造影，经CARTO三维标测系统重建左心房，消融前送入多极环状标测导管（Lasso 环状电极）标测肺静脉电位（图2）。三维标测指导下依次行双侧环肺静脉线性隔离（CPVA）、左房顶部线、二尖瓣峡部、心房复杂碎裂电位（CFAE）及冠状窦口消融（图3）。完成各种消融后，以300J电复律，房颤终止，但窦房结不起搏，遂以600 ms起搏冠状窦(CS)，停止起搏近9秒仍无窦性心律及逸搏心律（图4）。后以160 ms Burst诱发10秒可诱发出房颤，再次300J电复律，房颤终止后仍无自主心律，遂临时起搏器80次/分起搏冠状窦近端（图5，6），因术中以肝素维持ACT300以上，故暂结束手术，次日待肝素代谢后安置永久起搏器。
术后处理及起搏器置入：返回病房后，尝试降低起搏频率至60次/分，50次/分，40次/分，均无窦性自主心律，完全为起搏心律。给予可达龙200 mg口服每日3次，患者于次日清晨出现房颤心律（图7，8），由于拟于次日安置永久起搏器，故术后三日内没有常规给予华法林抗凝。2007年6月8日患者植入房室双腔(DDD)永久起搏器，设置起搏模式VVI 60次/分（图9）。

点    评

马长生教授：慢快综合征患者一般是由于窦房结本身病变引起，有明确的严重而持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏等证据，且发生在房颤、房扑或房速发生之前，同时也可存在快速房性心律失常终止后的长间歇。快慢综合征可能为急性或继发性窦房结病变，因快速心房率不但对窦房结自律性有直接抑制作用，也会通过心肌局部释放乙酰胆碱增多，使窦房结细胞自律性下降；另外，快速心室率会导致窦房结动脉供血不足，也会影响窦房结的自律性。
该病例为典型SSS伴房颤，消融后表现为窦性停搏。因房颤前病史不清，来院时为持续房颤，且房室结传导功能正常，术前无法判断是否存在SSS。目前选择射频消融和植入起搏器是较理想的治疗策略。遗憾的是患者起搏器植入前未行电复律，术后考虑电复律可能引起起搏器电极脱落，且起搏器植入前后曾停用抗凝3天，有出现左房血栓的可能，故暂不考虑电复律，根据情况1个月后电复律或许更好。

结    论

临床上经常遇到房颤尤其是阵发房颤动态心电图出现长间歇现象，有些患者因此被诊断为病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)或房室结传导异常而植入永久起搏器。SSS在临床上可表现为：心动过缓-心动过速综合征(bradycardia-tachycardia syndrome)，即在慢的窦性节律后出现快的异位心房律；心动过速-心动过缓综合征(tachycardia-bradycardia syndrome)，即在快的心房率后出现窦性停搏。两者在心电图表现上存在差别，同一个患者两种心电图现象往往同时存在，其病理基础都在窦房结本身，两者的预后可能会存在较大的差别。

临床所见房颤患者出现长间歇大部分为出现在房颤终止后，为快慢综合征。法国的Hocini M（Circulation，2003，108:1172-5）等报道20例阵发性房颤，房颤终止时窦性停搏时间>3秒，最长6??8秒。消融后1周、1个月、3个月、6个月通过24小时Holter（平均心率和心率波动范围）和运动试验（最大心率）评价窦房结功能，并在消融术后即刻和术后（24.0±11.3）个月测量600毫秒和400毫秒校正窦房结恢复时间，结果发现房颤消融后窦房结功能明显改善。也就是说，窦停时间较长的房颤患者消融后窦房结功能可逆转，因此不要轻易诊断病态窦房结综合征。

房颤伴快慢综合征与慢快综合征治疗有明显不同，后者需植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心脏起搏器后服用抗快速性心律失常药物，或导管射频消融。前者在房颤去除后窦房结的功能自然会恢复，不需要植入永久性起搏器。
该患者为持续房颤，因房室结传导功能良好，术前无明显长间歇，且不能提供房颤前心律，因此无法判断是否存在SSS。术后回顾该病例为典型慢快综合征，房颤是一种代偿性心律，终止后无自主窦性心律，有植入起搏器适应证。患者平素症状不明显，术中停搏近10秒，无交界或室性逸搏心律出现而无明显症状，仅表现为血压略降低，可能为长期适应的结果。长期的快速心律超速抑制房室结及心室起搏功能，故逸搏心律反应不良。回顾该病例，射频消融术中临时起搏冠状窦后，直接结束手术，并未进一步用Lasso 电极标测是否实现肺静脉电学隔离，可能未达到消融终点，患者次日恢复房颤心律也许与此有关，但并不排除肺静脉已经隔离，患者将来延迟转复的可能。