经皮冠状动脉介入治疗（PCI）近年来发展迅速，术后即刻和远期效果不断改善。随着技术的进步、经验的积累和介入器械的发展，PCI手术越来越复杂，与之相应的是术中造影剂的使用量增大。相比“再狭窄”和“支架血栓”等问题，临床实践及科研工作中对“造影剂肾病（CIN）”的关注明显不足。事实上CIN占医源性肾损害的第三位，发病率为3.3%~14.5%，10%急性肾功能损害病例是由CIN导致。由于CIN后果严重、治疗效果存在不确定性，因此合理应用造影剂，预防CIN已经成为重大问题！为此，2008 CISC特设“新型药物洗脱支架及CIN的预防”卫星会，介绍了两例成功预防CIN的PCI病例。

例1. 51岁女性风湿性心脏病患者，体重60 kg，在外科手术前行冠状动脉造影明确有无冠心病。超声心动图检查示左室射血分数（LVEF) 40%，心胸比0.65，血清肌酐189 mmol/L，既往有肾病病史12年。术前予0.9%氯化钠注射液以1.0 ml·kg-1·h-1的速度注射6 h水化处理；术中经桡动脉路径造影显示无狭窄，4个体位，60 ml对比剂，用时5 min，使用利尿剂；术后继续以1.0 ml·kg-1·h-1的速度维持水化12 h，反复使用小剂量利尿剂维持尿量300 ml/h，监测血清肌酐72小时的变化为：189 mmol/L→184.1 mmol/L（24 h）→173.3 mmol/L（48 h）→181.8 mmol/L（72 h），成功预防了一例CIN的发生。

小结：尽量减少造影剂用量；术前6~12 h及术后至少6 h以上，以1.0 ml·kg-1·h-1的0.9%氯化钠注射液水化；根据心功能情况反复给予小剂量利尿剂；尽可能选择有循证医学证据的造影剂。

例2. 肾移植术后的极具挑战性的PCI病例，47岁男性不稳定性心绞痛患者，有高血压病和肾移植术史（4年）、肾功能不全，血尿素氮（BUN） 57.8 mg/dl，血清肌酐（Cr）2.55 mg/dl。冠状动脉造影提示右冠状动脉（RCA）及左前降支（LAD）闭塞病变（图1，2），经强化抗心绞痛药物治疗仍不缓解，CABG存在禁忌，选择PCI。手术时间57 min，透视时间32 min，电影序列21个，造影剂用量120 ml，术后24 h复查肾功无恶化，同样成功预防了CIN的发生。

讨论：

预防的重点首先是对CIN的认识，在PCI术前综合评估患者发生CIN的风险程度。CIN有三个关键要素：肾功能急性损害，造影剂的应用，无其他致病因素 （如动脉粥样硬化栓塞性疾病、局部缺血、其他肾毒性药物等）。临床研究的诊断标准是血清肌酐较基线值增加值≥ 0.5 mg/dl (≥44.2 mmol/L）；血清肌酐较基线增加比例≥ 25%。CIN的发生与肾功能损害的程度密切相关，与危险因素的数目相关：无危险因素者为1.2%～1.6%，4项危险因素者为100%。主要危险因素有原有肾功能损害、糖尿病、充血性心力衰竭（LVEF<40%）、大量使用造影剂(>5 ml/kg)；其他危险因素有高龄≥75岁、有效血容量降低、72小时内重复使用造影剂、近期接受过血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、非激素类抗炎药等肾毒性药物、低蛋白血症(<35 g/L)、造影剂的选择等。

广东省人民医院的陈纪言教授赞同上述两例的预防措施，指出不能选择高渗造影剂，可以使用双相造影来减少造影剂用量。

河北医科大学第二医院的傅向华教授认为低渗和等渗造影剂的选择还未明确，应全程进行水化，在术前、中、后以1~1.5 ml·kg-1·h-1的速度，维持尿量120 ml/h并注意心脏情况，可使CIN发生的风险降至最低。

（周渊  北京安贞医院）