第六届中国冠心病介入沙龙于2009年2月20日如期召开，沙龙（CISC）会员们汇聚在北京九华山庄讨论各种冠状动脉介入的相关学术问题。CISC2009秉承沙龙一贯的风格，以病例讨论为主要形式，以“务实、开放、互动、自由表达”的风貌，展开经验交流、观点碰撞、思想交锋、策略展示……
 

对比剂肾病——老问题 新认识

    随着介入检查及治疗技术的广泛应用，对比剂在临床中的应用越来越多，使对比剂肾病（CIN）成为医院获得性肾功能衰竭的第三大主要原因。因此合理应用对比剂、预防CIN已经成为临床医师面临的重大问题。英国剑桥大学Holden A教授、北京安贞医院颜红兵教授和德国Niendorf HP教授，就对比剂的特性及肾脏安全性、对比剂肾病预防策略的新进展作了系统、客观评述。

    Holden教授：减少CIN风险有5项措施：去除使用的肾毒性药物，水化扩容，药物预防，限制对比剂使用剂量及考虑使用不同对比剂。目前尚无前瞻性的临床证据支持粘滞性对预后的作用。许多研究来自动物实验和临床前研究，结果能否用于临床值得思考。美国放射学会的循证医学证据提示，渗透压对于CIN的影响看起来比粘滞性更重要。等渗对比剂使患者在肾功能、心功能及舒适度三方面方面获益，相对于低渗对比剂显著降低主要心血管事件发生率。7项关于低渗与等渗对比剂比较的独立研究中6项一致显示等渗对比剂显著降低CIN的发生风险。2007年ACC/AHA 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南及其他多项指南一致推荐对于高危患者使用等渗对比剂，只有欧洲两项指南提示可选用等渗或低渗对比剂。

    颜红兵教授： CIN发生机制与多项因素有关，包括对比剂造成肾小管上皮细胞毒性反应和肾髓质缺血的协同作用、对比剂引起肾小管细胞空泡变性，以及对比剂引起血流动力学改变。对比剂通过渗透压、粘滞度及其分子毒性三方面共同影响肾脏安全性。研究显示，渗透压并不是CIN发生的惟一决定因素，至少当对比剂渗透压低于800 mOSM/kg时。对比剂粘滞度影响可能更大，高粘滞度对比剂引起肾小管细胞脱水、阻力增加，导致GFR下降，肾髓质血流减少。分子大小是决定粘滞度的重要决定因素之一，等渗对比剂为双聚体分子，在降低渗透压的同时粘滞度增加。对于高危患者使用任何对比剂都可能发生严重肾脏并发症，静脉水化对于预防CIN十分重要。

    Niendorf教授：含碘对比剂特性与肾脏安全性密切相关，通过对比剂渗透压、粘滞度及化学结构对肾脏产生影响。等渗对比剂在肾脏通过时间长于低渗对比剂，导致肾损害标志物较后者升高。临床前试验数据显示，对比剂维持血管内高粘度、降低毛细血管血流速度，延长在毛细血管内与内皮细胞接触时间，增加肾小管内压力，可能导致GFR（肾小球滤过率）/SNGFR（单个肾单位肾小球滤过率）降低。2007年欧洲泌尿生殖放射学会 (ESUR) 指南提出的CIN定义为“血管内应用对比剂后3天内发生的、未发现其他原因的肾功能损害[血肌酐(SCr)升高>25%或者绝对值升高>0.5 mg/dl］。研究表明未使用对比剂的患者中肌酐水平的增加比例与已发表的研究中接受对比剂检查患者一致，因此对比剂在肾病发生中的作用可能被高估了。对于低渗对比剂和等渗对比剂的CIN发生率的比较，多项研究结果差异较大，甚至截然相反。ESC 2007关于非ST段抬高性急性冠脉综合征治疗指南指出，肾功能基线值异常可增加血管造影术患者发生CIN的危险。对比剂肾病危险度在高龄、糖尿病、脱水、大剂量使用对比剂、使用高渗对比剂者大大增加。2008年美国放射学会（ACR）指南更新关于对比剂肾病的建议指出，预防对比剂肾病的主要措施是确保充分的水化，对于肾功能不全的患者，只使用低渗或等渗对比剂。

经白热化的讨论，专家们一致认为对高危患者水化是目前预防CIN的最有效手段之一，并应根据患者的具体情况、危险因素等做出选择，对比剂的选择需要更深入的临床研究及循证医学证据。

（顾菲菲  北京安贞医院）

 

完美瞬间——如何优化释放支架

    PCI术中优化释放支架能够有效降低再狭窄率，降低血栓和死亡率，同时能够降低对血管的影响，也就是减少地理丢失。北京安贞医院吕树铮教授在CISC 2009为我们再现支架释放的完美瞬间。

    在支架置入术后的任何时间点都有可能发生支架血栓事件。置入支架首先会撕裂内膜，对血管内皮造成损伤，内皮下胶原暴露，血小板被激活。释放多种活性物质，使得凝血因子活化。如果能及时有效控制血小板活化，即可阻止或者延缓动脉血栓的形成。如果支架释放不良，可导致支架贴壁不完全；另外对于长病变，如果支架不能完全覆盖病变，则在支架两端会有局限性狭窄，上述情况均会导致血管局部湍流的形成，这也是血栓形成的另外一个重要因素。

    地理丢失可分为纵向和横向。纵向地理丢失主要与支架的长度有关。在PCI术中选择的支架要充分覆盖病变，同时要尽量短，根据病变的特点灵活选择。并非支架越长越好，在弥漫长病变时要尽量点状支撑，避开重要的边支血管，精确测量病变长度，可以根据导丝标记或球囊标记来判断。

    横向地理丢失主要与支架的直径有关。在PCI术中如何精准测量病变血管直径呢？我们可以选择参照物，如指引导管，但要充分考虑到可能在不同投照角度的放大。支架的直径又与其顺应性有关，支架膨胀不良是导致支架贴壁不全的重要原因，因为在“真实世界”中，DES常常被用于复杂和需要技术性较强的时候，在这种情况下，支架充分释放的重要性是不能低估的。如果存在支架膨胀不良，则须使用短、耐高压的球囊进行支架后扩张，使支架充分贴靠血管壁。对于斑块负荷过重的病变，可先通过旋磨来减少斑块、扩大管腔，而不能一味通过增加球囊扩张压力或增加球囊直径来使管腔扩张，那样会使血管结构受压并诱发平滑肌细胞的增生。对于复杂病变、临界病变应使用IVUS来进行支架的选择并指导支架置入后扩张的进行。

    判断支架是否充分扩张极其重要，可以通过IVUS、OCT或造影法来判断支架是否完全贴壁、展开对称良好，并且完全覆盖病变或夹层。支架扩张过度则增加了发生夹层的可能性。目前认为支架充分扩张的目标是支架直径:血管直径为1:1.1。造影法判断支架是否充分扩张即在支架球囊扩张时推注对比剂，记录影像，观察边支血管或支架远段是否显影，此方法简单易行。
  （白净    北京安贞医院）