目的：这项研究的目的是在ACS中开发一种实用的预测大出血风险和其含意的危险评分。
　背景：在ACS患者中，出血并发症与随后的死亡率有效相联。
　方法：研究ACUITY和HORIZONS-AMI(Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction，在急性心肌梗死（AMI）中血管重建和支架的一致结局)试验中总的17 421例ACS（包括非ST段抬高心肌梗死[NSTEMI]、ST段抬高MI［STEMI］和生化标志物阴性的ACS）患者。从多变量回归模型中，产生一个30天内大出血的整体危险评分。
　　结果：30天内非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的大出血发生在744(7.3％)例患者中，其中有6个独立的基线预测因素（女性、老年、血肌酐和白细胞计数升高、贫血、非ST段抬高MI或ST段抬高MI）和1个治疗相关的变量(使用肝素＋一种血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂而不是单用比伐卢定)（模型的C-统计＝0.74)）。整体危险评分根据30天非CABG相关的大出血的发生率区分患者，其范围从1％到超过40％。在更新时间、校正协变量的Cox比例风险回归模型中，主要出血是死亡率升高3.2倍的独立预测因素。死亡率风险的关联在非CABG相关的心肌梗死溶栓(TIMI)定义的主要出血中最强，其次是有或无输血的非TIMI大出血，然而，孤立的大血肿和CABG相关的出血与随后的死亡率无显著相关性。
　　结论：ACS患者大出血风险有显著变异。基于6个基线测量值＋抗凝方案的简单危险评分识别非CABG相关的出血风险增加和随后1年死亡率增加的患者，对于这些患者可以应用合理的治疗策略。

专家点评——孙艺红 教授
　　ACS治疗中的出血并发症是死亡的独立危险因素。ACS患者严重出血的发生率高达5％以上。由于ACS治疗中越来越多的抗血小板和抗凝药物的联合应用，同时接受介入治疗，出血问题日趋受到重视。在一次冠脉事件发作后的相当一段时间内，ACS患者缺血事件的危险很高，此时一旦发生出血，临床医生将面临治疗的两难境地。因此，最佳策略是在上游预防出血。
　　OASIS-5是在NSTEACS患者中比较璜达肝癸钠与依诺肝素的前瞻性对照研究，结果提示璜达肝癸钠9天主要终点（死亡、MI和顽固性缺血及严重出血）减少18％，这种优势一直延续到180天，30天死亡率降低17％，主要来自9天时严重出血(非手术相关的出血)的明显降低。OASIS-5研究的后续分析再次证实了这一推断，并发现9天后轻微出血增加很少，180天出血事件两组之间的差异主要来自严重出血（9天为2.4％，180天为4.4％），而两组轻微出血几乎没有变化。发生严重出血的患者和无出血组比较30天和180天的主要终点事件有显著性差异（30天为21.8％ vs. 6.2％，180天为29.7％ vs. 10.6％，P＜0.0001），死亡、MI和卒中事件在严重出血患者均明显增加。OASIS-5研究结果发现每6个死亡的患者中就有一例曾经发生出血并发症，COX模型证实严重出血导致死亡、MI和卒中的联合事件危险增加4倍。
　　出血与心血管事件甚至死亡增加的可能机制包括：1.出血患者往往过早停用抗栓药物，ACUITY研究中严重出血患者发生支架内血栓形成的风险增加5倍；2. 出血导致贫血，组织灌注减少以及心动过速造成需氧增加；3.输注压积红细胞等导致氧携带至组织能力降低，因压积红细胞中一氧化氮和2，3-二磷酸的减少，导致血红蛋白与氧结合能力下降；4. 如因出血需行手术或麻醉会进一步增加发生心脏病的风险，尤其是近期ACS的患者，常常需停用抗栓药物。
　　CRUSADE评分是目前被认可的出血危险评估方法（表1），主要指标包括：基线血细胞比容（％）、肌酐清除率（ml/min）、心率（bmp）、性别、心力衰竭（HF）体征、血管疾病病史、糖尿病、收缩压（mm Hg）。JACC2010年6月发表了一个新的出血危险评分标准（Integer评分，表2），将两项大规模的RCT研究ACUITY和HORIZONS-AMI患者的数据汇总，共17 421例ST段抬高和非ST段抬高ACS并接受PCI的患者，该研究再次证实出血是ACS患者死亡的独立预测因素，死亡危险与出血程度呈正相关。该研究中非CABG相关的出血临床危险因素包括：年龄、女性、血肌酐水平、白细胞计数、贫血等。
　　两个出血评分标准各有优缺点：CRUSADE出血评分源于2001年-2006年期间美国超过400家医院超过8万例患者的注册登记，其优势是患者来自真实的临床实践，包括很多临床研究中排除的患者，例如具有出血倾向的患者，而且有不同国家的数个研究均验证了该评分，但仅限于NSTEACS患者。Integer评分包含STEMI患者，但资料来自有严格入选和排除标准的临床试验。
　　OASIS-5和OASIS-6研究证实与LMWH比较，璜达肝癸钠可以降低出血风险，并且与患者的年龄、危险分层和是否接受介入治疗无关，但该研究中发现璜达肝癸钠组患者导管内血栓的危险增加，导致在介入治疗患者中的顾虑大大增加。刚刚在ESC2010公布的OASIS-8研究结果显示即使接受早期介入治疗的患者，只要在PCI术中补充常规剂量的UFH，导管内血栓极少见，且出血不增加。减少出血的有效方法一般性原则包括：识别出血高危患者，合理选用出血危险较低的药物，避免药物过量，PCI患者采用桡动脉途径可减少血管穿刺部位的出血。在临床中ACS患者一旦发生出血，还需谨慎停用抗栓药物，权衡利弊。
         北京大学人民医院心脏中心 孙艺红