王文会 佛山市中医院
　　患者男性，55岁，因“左胸前区疼痛1天”入院。现病史：患者入院前1天无明显诱因突发胸痛一次，呈压榨样，伴下颌关节疼痛，10 min后自行缓解，于我院急诊心电图示窦性心律，前壁心肌损伤可能，为求进一步诊疗收入我科。自发病以来，患者精神倦，睡眠差。既往史：高血压病史多年，慢性胃炎。嗜烟，偶有饮酒。体格检查：T：36.5℃，P：88次/分，R：20 次/分，BP：162/92 mm Hg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。辅助检查：血脂：TCH 5.83 mmol/L，LDL-C 3.82 mmol/L，TG 3.82 mmol/L；血糖：4.85 mmol/L；心电图：窦性心律，胸前导联T波高尖；超声心电图：三尖瓣轻度关闭不全；冠脉造影：冠状动脉三支病变（累及LAD+LCX+RCA）。
诊疗经过：入院后完善相关检查，给予抗凝、双联抗血小板、扩冠、降压，调脂稳定斑块，中医活血化瘀。行PCI术，于LCX(回旋支)植入药物支架一枚。术后加强用药，但仍反复出现胸痛，加大比索洛尔（康忻）用量为5 mg qd，心率控制在60~70次/分之间，患者胸痛好转出院。2个月后，患者于晨起突发心前区压榨性痛，遂再次住院。住院后生命体征平稳，BP124/68 mm Hg，HR 65次/分，心律齐，无杂音，双肺（-）。TCH 3.68 mmol/L；LDL-C 2.07 mmol/L，TG 2.07 mmol/L；心梗定量三项正常，血常规、凝血五项、PRO-BNP等均正常。考虑患者冠心病 PCI术后心绞痛，继续加强药物治疗，并再次加大比索洛尔用量为7.5 mg qd，心率波动在50~60次/分之间。患者症状好转出院，随诊半年，生活质量可。
　讨  论：该患者心绞痛反复发作，未选择在前降支植入支架，考虑病变血管细小，且为三分叉病变，植入支架可导致相关LAD和D1狭窄。患者首次入院前未服用β受体阻滞剂，入院后加用比索洛尔。PCI术后患者仍反复发生心绞痛，考虑为心率未达标，加大比索洛尔用量到7.5 mg qd，心率为55次/分左右，得以控制心绞痛。高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔不仅控制心室率，减少心肌耗氧，同时可抑制因心绞痛发作引起的交感神经兴奋，减少儿茶酚胺，降低血压及儿茶酚胺对RASS系统的不良作用，从而控制心绞痛。比索洛尔的β1高选择性，不仅可平稳降压，使心率达标，而且长期服用对糖脂代谢影响小。
点  评：
　　杨天伦 马丽平 中南大学湘雅医院
　　该患者是合并高血压的极高危不稳定心绞痛患者，心率88次/分，血压162/96 mm Hg，冠脉造影示：冠状动脉三支病变（累及LAD+LCX+RCA），PCI术后反复发作心绞痛，为典型缺血性心绞痛。患者术后经综合抗凝、调脂、扩冠、比索洛尔等治疗，心率控制在60~70次/分，好转出院。2个月后晨起再发胸痛，完善相关检查，符合心血管事件的晨峰现象，考虑PCI术后心绞痛，加大比索洛尔用量（7.5 mg qd），心率控制在50~60次/分，症状好转，随诊半年无复发。
综合该患者的治疗情况提示，该类患者在PCI术后出院前应查动态心电图，看全天候心率波动情况，尤其是晨峰心率。该患者为55岁中年男性，推测其交感神经兴奋性增高，且根据冠心病心率控制指南，其出院时心率并未达标（60~70次/分），故考虑出院时控制心率的比索洛尔剂量不足。尤其是冠心病多支、多处病变的患者，心率应控制相对低些，舒张期长，冠脉灌流更多，心肌缺血现象更少，应更大程度避免心绞痛。二次住院，增大比索洛尔剂量，心率达标（55次/分左右），随诊半年，症状无复发，证实心率达标可明显改善临床症状，同时应监测该患者血压情况。调整β阻滞剂剂量应以心率为重要参考指标，应选用高选择性长效β阻滞剂，以便全天候控制冠心病患者心率。比索洛尔既能控制心率，又可降压，有“一箭双雕”疗效，且其对糖脂代谢影响小，故可作为冠心病长期治疗的有效武器。另建议：长效β受体阻滞剂、扩冠药物应晨起即服，以避免心血管事件的晨峰现象。