田庄  北京协和医院

　　病例

　　患者，女，67岁，因"左侧乳腺癌切除术后7年，发作性胸痛、胸闷5年，发现右侧乳腺结节3月"入院。2004年6月患者发现左侧乳腺肿块，于北京协和医院行左乳肿块切除，病理回报"浸润性导管癌"。2006年11月患者出现活动后胸痛，2007年5月因症状加重行冠状动脉造影，结果为左前降支（LAD）近段弥漫病变，狭窄最重99%；左回旋支（LCX）远段可见70%局限狭窄；右冠状动脉（RCA）全程斑块，后降支（PDA）近段99%狭窄，后侧支（PLA）可见狭窄。于LAD和PDA分别放置1枚Cypher支架。之后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β受体阻滞剂，血脂和血压控制达标。2011年5月患者再次出现胸痛，复查冠状动脉造影提示LAD近中段和PDA近段瘤样扩张，其内可见支架影，支架内血流通畅，支架处造影剂外溢；LCX和RCA病变较前无明显改变；PLA远端100％闭塞，血流TIMI 0级。冠状动脉血管内超声检查（IVUS）显示：LAD、PDA支架明显贴壁不良，支架与血管壁之间可见不规则低回声和血流回声。给予PLA球囊扩张，继续阿司匹林和氯吡格雷、他汀和β受体阻滞剂治疗。2011年6月患者发现右侧乳腺结节，考虑乳腺癌可能性大，经口服化疗药物治疗后结节继续增大，局部皮肤出现破溃。患者本人强烈要求手术，遂收入外科病房。

　　既往史：高血压病35年，最高180/112 mm Hg，服用洛汀新和络活喜后血压控制良好；诊断糖尿病2个月，未治疗。

　　家族史：父亲死于急性心肌梗死，母亲死于脑出血。

　　入院查体： BP130/80 mm Hg，P 76次/分，心肺查体无异常。

　　入院后血、尿常规正常；ALT 18 U/L，TC 6.31 mmol/L，TG 5.71 mmol/L，HDL-C0.91 mmol/L，LDL-C 1.36 mmol/L，Cr56 μmol/L。心内科会诊考虑患者支架贴壁不良，支架未被内皮充分覆盖，围术期出现支架内血栓风险极高，建议围术期保留阿司匹林和氯吡咯雷；如果外科手术需要停用氯吡格雷，则在阿司匹林基础上加用低分子肝素。患者术前停用氯吡格雷，保留阿司匹林100 mg 每日一次，加用低分子肝素钙（4100AXaIU，每12小时一次），7天后行右乳肿瘤切除术。手术当日停用低分子肝素，术后次日上午开始恢复使用。手术过程顺利，术中血压110/60 mm Hg ～145/79 mm Hg。术后第二天上午10点发现患者神志淡漠，血压下降至70/50 mm Hg，HR 100次/分，ECG：II、III、aVF、V₁～V₆导联ST段抬高0.1～0.3 mV；至16时左右行冠状动脉造影示LAD、PDA支架内血栓形成，远端血流TIMI 0级。予以抽吸血栓及球囊扩张，血流恢复至TIMI Ⅱ级。同时给予气管插管、呼吸机辅助机械通气；多巴胺、去甲肾上腺素，主动脉内球囊反博（IABP）维持血压；静脉肝素、替罗非班，口服（鼻饲）阿司匹林（300 mg负荷+100 mg 每日一次）和氯吡格雷（600 mg负荷+75mg 每日一次）抗血小板治疗。监测心肌酶最高CK 4351 U/L，CKMB 484 μg/L，cTnI 429 μg/L。床旁超声心动图示：左心室前壁、室间隔及左心室下壁无运动，左心室EF30%，未见机械并发症。由于患者左心室收缩功能极差，在最大剂量的血管活性药物及IABP的支持下体循环动脉压力最高仅达80/60 mm Hg，反博压90 ～100 mm Hg，未达到有效灌注，患者肢端冰冷，尿量逐渐减少，乳酸进行性升高；至术后第四日上午，血压开始逐渐下降至30/20 mm Hg，HR逐渐下降至0次/分，家属放弃进一步抢救，患者死亡。