病例简介

　　主诉  男性，68岁。间断胸闷气短2年。

　　现病史  2年前活动时胸闷，持续不缓解，诊断急性前间壁心肌梗死，给予溶栓治疗。冠状动脉造影（CAG）提示三支病变（图1），于阜外医院行冠状动脉旁路移植术（CABG），左乳内动脉桥至前降支，主动脉→大隐静脉→回旋支，主动脉→大隐静脉→右冠状动脉，术后间断出现胸闷、喘憋，气促等症状（图2）。1年半前CAG提示三支病变，桥血管狭窄、闭塞，术中发生心力衰竭，未介入治疗（图3）。2014年1月行超声心动图检查，CABG后左心扩大，左室舒张末期内径57 mm，左房45×49×60 mm。室间隔下1/2，左室下壁及侧壁上1/2段心肌运动减弱，射血分数38%。二尖瓣中度反流。10个月前再次出现胸闷、喘憋，于右冠状动脉（RCA）远段置入支架3.5×18 mm Firebird（图4），此后正规药物治疗，偶发活动后胸痛，胸闷。

　　既往史  糖尿病，高脂血症。

　　查体  神清。血压120/70 mm Hg，心率62次/分。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心律齐，未闻杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。

　　实验室检查  血常规：白细胞5.85 g/L，GN 69.2%，L1.10%，红细胞4.1 T/L，血红蛋白131 g/L，血小板计数193 g/L。BNP：192 pg/ml。生化：血尿素氮9.9 mmol/L，铬80.7 mol/L，尿酸349.7 mol/L。空腹血糖11.69 mmol/L，甘油三酯0.82 mmol/L，总胆固醇3.66 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.35 mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。CYP2C19*2杂合型AG，CYP2C19*3基因型GG，ABCB1 CT。

　　辅助检查  2015年6月再次行超声心动图检查，CABG后左心扩大，左室舒张末期内径67 mm， 左房48×44×56 mm，左室前壁、前间隔及下后壁基底段心肌变薄，心肌运动明显减低。射血分数51%。二尖瓣重度反流。

　　目前诊断  冠状动脉粥样硬化性心脏病，伴稳定性心绞痛、陈旧前间壁心肌梗死、CABG术后、左心扩大、二尖瓣重度反流。心功能NYHA分级2级。2型糖尿病。高脂血症。

　　后续治疗  患者于2015年6月18日再次冠状动脉造影显示：左主干未见明显狭窄，前降支闭塞，第一对角支弥漫性狭窄，近段狭窄95%，回旋支弥漫性狭窄，最重95%，未见静脉桥血管显影（图5，6）。

　　右冠状动脉近段狭窄50%，中远段原支架内未见狭窄，未见静脉桥血管显影（图7），乳内动脉桥血管远端闭塞（图8）。

　　考虑患者第一对角支血管较粗大，心肌供血面积较大，而且前降支闭塞，乳内动脉桥血管闭塞，一旦第一对角支闭塞，心肌缺血面积较大，可能导致心功能恶化。增加心肌供血可改善患者心功能，提高患者生活质量和改善，降低心血管不良事件。因此在第一对角支近段置入支架一枚（图9、10、11、12）。术后给以阿司匹林，替格瑞洛双联抗血小板治疗。