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如何做好急诊取栓工作

作者:  JingouXu   日期:2018/5/23 10:04:59

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众所周知,缺血性卒中是在我国发病率及致残率非常高的脑血管疾病。卒中的防治及规范化诊疗也是国家卫计委重点项目之一。

  编者按:众所周知,缺血性卒中是在我国发病率及致残率非常高的脑血管疾病。卒中的防治及规范化诊疗也是国家卫计委重点项目之一。大众对于卒中认识的加深,与国家对卒中的大力宣传工作息息相关,越来越多卒中中心的建立,使得患者在遇到相关问题是能及时得到有效救治,融合了神内,神外,影像,检验,介入,病理等多个学科的联合诊疗也是卒中管理的必然趋势。其中,急诊取栓术是缺血性卒中治疗中经常使用的一种治疗方式,我们如何做好急诊取栓的质量控制?请听来自广州医科大学附属第二医院的杨新光教授的经验。
 
 
  患者评估
 
  首先,根据梗死灶大小来评估患者情况。ASPECTS评分是定量梗死灶大小最常用的方法,也是目前急性缺血性卒中血管内治疗最有效的工具。2016年发表在Lancet的一项荟萃分析结果显示,ASPECTS评分在6分以上,即梗死灶较小的患者急诊取栓有明显获益,其中9~10分获益最高。
 
  其次,根据侧支循环分级情况。良好的侧支代偿可减少梗死体积,延长血管内治疗时间窗,改善预后。通过DSA评估血管,以ASITN/SIR分级是侧支循环评价的金标准,2016年发表在Stroke上的一篇研究提示,ASITN/SIR分级处于0级的前循环近端卒中患者,急性血管内治疗几乎没有获益,甚至效果不如保守治疗,而分级在3级的患者获益较大,这也提示我们,患者的侧支代偿情况越好,急诊取栓治疗的获益越大。
 
  综上,闭塞位于管径大于2 mm的大血管,梗死灶核心较小(ASPECTS评分≥6,梗死体积<50 ml),且侧支循环这对较好的患者,比较适合取栓治疗。
 
  关于取栓治疗时间窗,2016年发表在JAMA上的荟萃分析结果提示,发病7.3小时是血管再通的时间拐点,越早接受治疗,其获益越大,mRS≤2分的患者越多。美国AHA/ASA今年1月更新的急性缺血性卒中早期管理指南将取栓时间窗延长至6~16小时或6~24小时(有限制条件)。时间窗内只要符合条件应尽早介入干预,对于超窗、进展性卒中、醒后卒中的患者,建议结合各自中心条件,进行多模态影像评估严格判断,选择大血管闭塞、小梗死灶、大缺血半暗带的患者进行取栓。
 
  器械选择
 
  回顾取栓装置的发展演变历史,我们不难发现AIS取栓的技术已经取得长足进步。目前,常用的取栓工具多种多样,包括各式取栓支架、中间导管、微导丝、微导管,还有各类支架,保护伞,球囊,那在应用的时候究竟应怎样选择呢?
 
 
  理论上说,支架越大,在同等直径的血管径向支撑力越大,与血栓嵌入率越高,取栓成功率越高。
 
  操作细节
 
  从大的原则上来说,术者在术前需对发病机制,责任血管等要有预判;术中需使用的器械要提前准备充分;提前做好补救措施预案,出现出血等并发症时可及时处理,必要时请神经外科手术干预;此外在单兵作战时,遇到紧急问题第一时间可求救。
 
  血管路径的建立决定了操作系统的稳定性,如果患者股动脉,髂动脉等血管过度迂曲或有病变,可使用长鞘,或选择经肱动脉,桡动脉或颈动脉穿刺。对于3型主动脉弓或解剖变异的情况,可使用望远镜技术或长导丝交换等方法。
 
  中间导管的使用可增加支撑力,提高取栓成功率,减少取栓次数,预防栓子从后循环或侧枝逃逸,用于血栓负荷量大的病变可减少内皮损伤,且能起到分支保护的作用。在应用时根据其作用选择5 F/6 F尺寸,长度上可参考造影管及泥鳅导丝的长度初步评估所需的导管长度。
 
 
  另外,术者还要熟悉各种导管的尺寸及不同单位的换算关系,多导管同轴时要注意相互匹配关系及对应长度,所有导管要持续滴注,连接按压带前一定要排空。
 
  术后管理
 
  目前,虽有指南及专家共识,但依旧要强调个体化治疗。术后一定要做好交接班,术者最清楚术中状况,因此交班时一定要交代清楚术后关注点,病情的任何变化都是有迹可循的,所谓“没有病情的突然发现,只有病情变化的突然发现”,一定要注意细节,这是决定成败的关键因素。
 
  最后,建议各位医师在进行急诊取栓时,尽量使用自己最熟悉的器材,用最简单的操作,尽快开通闭塞血管,不要一味追求影像学的完美,平时可多参加培训及线上交流,使用新技术之前一定要反复模拟练习,熟练掌握,在取栓术后及时检查器械,并回顾总结经验与不足。希望各位同仁能不断学习,更新知识,提高技术。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


急诊取栓

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