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CSC&QICC2018丨杨丽霞教授:ACS患者急诊PCI的挑战和对策

作者:  杨丽霞  郭瑞威   日期:2018/9/11 16:06:14

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急诊经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)是挽救急性心肌梗死患者生命的主要手段和方法,特别是对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。然而,在急诊PCI中存在较多挑战,怎样应对是摆在临床医生面前的难题。

  编者按:急诊经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)是挽救急性心肌梗死患者生命的主要手段和方法,特别是对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。然而,在急诊PCI中存在较多挑战,怎样应对是摆在临床医生面前的难题。9月7日,CSC&QICC 2018大会上,解放军昆明总医院心内科杨丽霞教授发表相关专题报告,对此进行了详细阐述。
 
解放军昆明总医院 杨丽霞教授
 
  一、ACS患者急诊PCI治疗现状
 
  China-PEACE研究回顾分析表明:2001年~2011年,我国STEMI患者入院率大幅提升,接受直接PCI再灌注治疗的比例显著增高,同时急性期抗血小板药物和他汀治疗大幅度增加。然而,遗憾的是STEMI患者的院内和7天死亡风险虽有所降低,但无显著差异。这提出了一个尖锐问题:为什么2001年~2011年,我国接受直接PCI和急性期药物治疗的STEMI患者比例增加,但死亡风险未能降低?
 
  二、急诊PCI治疗管理的挑战
 
  1. STEMI病情急,救治延迟影响预后
 
  ACS救治要充分体现时间就是生命,STEMI患者每延误30 min,1年死亡相对风险增加7.5%。因此,2015中国STEMI指南推荐:早期、快速和完全开通梗死相关动脉是STEMI患者预后的关键。2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南:如果能及时且由有经验的团队行直接PCI,推荐再灌注策略直接PCI优于溶栓。但在我国需直接PCI的患者常常面临转运延迟。2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐直接PCI患者:FMC T B<90 min;DTB<60 min。但China-PEACE研究从STEMI患者自发病到入院时间2001年为14 h,2006年为15 h,2011年为13 h,时间的延误造成STEMI救治成功率降低。
 
  2. 疾病本身原因,主要是血栓负荷重影响预后
 
  研究显示,60.2%的接受直接PCI患者存在血栓高负荷。血栓负荷重的患者心肌灌注呈色分级(MBG)2级/3级的患者比例更低,严重影响心肌再灌注。血栓负荷重也增加心血管事件风险。大血栓负荷较小血栓负荷也增加梗死相关动脉支架血栓风险,增加死亡风险。
 
  3. 非罪犯血管病变的存在影响预后
 
  造影显示,STEMI患者除梗死相关动脉外,47%存在多支病变,这些非罪犯病变也存在大量易损斑块。PROSPECT研究显示,非罪犯病变导致的心血管事件风险不亚于罪犯病变,同时导致MACE的非罪犯病变大部分血管造影显示为轻度病变,68%的MI发生在狭窄小于50%的病变。
 
  三、改进急诊PCI治疗管理的对策
 
  针对这些挑战应如何应对:
 
  1. 完善救治体系、改进急诊PCI治疗管理
 
  胸痛中心诊疗模式的建立缩短总缺血时间,改善急性心肌梗死救治能力。2015我国STEMI指南指出:建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段。2018年ESC指南指出:症状发生2~3 h内实现再灌注可使STEMI患者显著获益。在不同级别间的医院、救护系统间建立网状联系是STEMI最佳治疗策略。
 
  指出所有发生缺血症状小于12 h的STEMI患者均推荐再灌注治疗(IA)。症状发生大于12 h的患者,若持续存在症状或提示缺血的体征,血流动力学不稳定或危及生命的心律失常,推荐PCI治疗(IC)。所有症状12~48 h内的患者可考虑常规急诊PCI治疗(IIaB)。对STEMI患者入院前管理推荐根据区域再灌注治疗网络对STEMI患者进行及时有效再灌注治疗,为尽可能多的患者提供急诊PCI治疗。推荐有行急诊PCI能力的中心提供24/7天服务,推荐患者转诊至有PCI能力的中心接受急诊PCI治疗,且患者不经过急诊、CCU直接转入导管室。
 
  2. 改善PCI技术
 
  (1)血栓抽吸理论上能减轻接受直接PCI的STEMI患者血栓负荷,但临床是否有获益尚存争议。近期TASTE研究,INFUSE-AMI研究,TOTAL研究显示血栓抽吸获益未能显现。因此,2016中国PCI指南:不推荐STEMI患者直接PCI前常规血栓抽吸。对STEMI患者,不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(III,A)。在直接PCI时,对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓),可用手动或机械血栓抽吸,或将其作为应急使用(IIb,C)。2018年ESC指南不推荐常规血栓抽吸(III,A)。
 
  (2)非罪犯病变的处理:近期研究表明,与仅处理罪犯病变相比,完全血运重建长期获益更大。2016中国PCI指南:在适合的患者中可考虑非罪犯病变与罪犯病变同时处理。2018年ESC指南推荐多支病变患者出院前可考虑对非IRA病变行常规血运重建治疗,持续缺血症状且存在大面积心肌受损患者,若无法行PCI治疗可考虑冠状动脉搭桥手术。
 
  (3)支架类型的选择:中国I-LOVE-IT 2研究新一代生物可降解涂层DES 1年内靶病变失败率不劣于第一代DES,生物可吸收支架与DES相比获益不确定。2016中国PCI指南推荐:STEMI直接PCI患者置入新一代DES。
 
  (4)改进急诊PCI治疗管理,加强抗血小板治疗。快速强效的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石,能帮助改善患者预后。多项指南推荐,直接PCI患者术前应尽早启动双联抗血小板治疗。
 
  总之,ACS的急诊PCI治疗存在挑战,现在也有相应的对策,随研究和临床实践的逐步深入,STEMI的救治成功率必将显著提高。
 
  专 家 简 介
 
 
  杨丽霞,解放军昆明总医院心血管内科主任,大内科主任,主任医师,教授,博士生导师。现任美国心脏病学会(FACC)会员,中国医师协会胸痛专委会副主任委员,中华医学会心血管病分会全国委员、中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组副组长、中国医师协会心血管内科医师分会常委、全军心血管内科专委会副主任委员,中国胸痛中心认证委员会委员,云南省医师协会胸痛专委会主任委员,云南省医学会心血管病分会侯任主任委员,《中华心血管病杂志》编委等。享受国务院政府特殊津贴和军队优秀人才岗位津贴,获全国优秀科技工作者,全军“十一五”科技先进个人,军区杰出人才,云南省中青年学术技术带头人等称号,获云南省科技进步一等奖1项,二等奖2项,军队医疗成果二等奖2项,省和军队三等奖10项,获国家自然科学基金3项,“973”项目子课题1项,全军和省级课题10余项,发表SCI论文30余篇,国家统计源期刊200余篇,主编专著2部、副主编3部、参编10部。
 

 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


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