沈阳军区总医院 赵昕教授

 

　　急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管病主要死亡原因之一。经皮冠状动脉介入术（PCI）因其良好的疗效目前在临床上应用越来越广泛[1]。Badr等人报道，准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）可用于临床作为冠状动脉介入的干预方法，其主要应用于支架内再狭窄（ISR）、静脉桥血管（SVG）、慢性闭塞性病变（CTO）、钙化等病变[2]。但早期因激光器械、推广不足和经验有限，与球囊血管成形术、支架置入术和其他动脉粥样硬化斑块消蚀术相比，ELCA并未表现出优效性或安全性[3]。1994年徐成斌[4]采用Xecl准分子发生器（TRIMEDYNE Corporation）及4.5 F RKC的老式激光导管（导管直径1.6 mm、2.0 mm）完成国内首例ELCA治疗，但在其后20余年中，ELCA进行了激光器械的改进，包括能以较低热量获得更高能量的激光导管，以及利用注入盐水的方法来代替对比剂以防止蒸汽气泡的形成等[5]。

 

　　激光导管属于快速交换型，ELCA主要由能量密度和脉冲频率两个参数控制，能量密度是指使细胞内水分汽化或组织崩解所需要的阈值量，一般为30~80 mJ/mm2，脉冲频率是单位时间内（通常定义为1秒钟内）发生激光或脉冲次数，激光导管的尺寸为0.9、1.4、1.7 和2.0 mm。激光导管直径不同，产生的能量也不同，导管直径越小产生的能量密度越高。

 

　　激光操作前需充分预热（5~10 min），根据血管直径选择合适的导管直径（血管直径的三分之二），在连接激光操纵台之前需要用肝素水充分冲洗导管内腔，避免形成血栓。初始消蚀的导管位置一般距离病变1~2 mm，避免消蚀时产生“跳跃”现象。初始能量密度（Fluence）为30 mJ/mm2，初始频率（Frequency）为30 Hz，由术者根据病变性质和即刻消蚀效果，决定激光导管能量和脉冲频率。激光导管推进速度控制在0.5~1mm/s 以下。消蚀过程中必须保证冠状动脉内以1~2 ml/秒流量滴注生理盐水。对激光导管进行冲洗和冷却。消蚀产生的副产品冲刷到血管远端。避免混杂造影剂。

 

　　2016年11月18日沈阳军区总医院实施了改进后新型ELCA。并入选从2016年11月至2017年12月期间就诊沈阳军区总医院心内科接受ELCA治疗的ACS患者31例，其中男性25例（80.6%），女性6例（19.4%），平均（65.03±10.75）岁；包括ISR 9例（29.0%），STEMI 5例（16.1%），SVG 11例（35.5%），CTO 2例（6.5%），钙化病变4例（12.9%）；术中ELCA均成功，STEMI术中出现1例无复流；平均随访（6.4±1.9）个月，仅1例（3.2%）患者发生MACCE（心源性死亡）。因此，ELCA的应用选择正确的适应症，用于ACS患者行PCI治疗安全、有效。

 

　　随着人口老龄化，血管钙化发生率呈增加趋势。SYNTAX研究显示钙化比例高达54％。钙化病变至今仍未能得到有效的解决。ELCA采用点灶式松解钙化病变的方式，逐渐破坏致密的钙化组织，以获得最小管腔面积的增加。对局限钙化＜180度和环形钙化＞270度均可应用。ELCA的优势是操作简单，不需交换导丝；可以行边支保护，降低边支丢失的风险。对旋磨不能通过的迂曲钙化病变，ELCA是可以选择辅助治疗技术，提高手术成功率。

 

 

　　图1.准分子激光在紫外线范围发挥作用。图2.根据激光束的介质和不同波长，准分子激光与组织相互作用显示一个干净整齐的边缘通道。图3.激光利用光化学原理破坏碳-碳双键过程。图4.激光作用后形成直径小于10 μm碎片而被吞噬细胞吞噬。

 

 

　　【病例简介】

 

　　病史摘要：男，76岁，因“发作性胸闷10年余，加重一个月”入院。有“高血压病”病史20余年，血压控制尚好。有“糖尿病”病史8年，血糖控制不佳。

 

　　超声心动图： LVDd 49 mm，LVEF 46.0%

 

　　入院诊断：

　　1）冠状动脉粥样硬化性心脏病  急性冠状动脉综合征

　　2）高血压病（很高危）

　　3）糖尿病

 

 

　　1例严重钙化病例。A.造影左主干、左回旋支远端钙化，IVUS检查2700~3600钙化环，MLA：1.02 mm2，斑块负荷：86.3%（箭头所示）。B. 球囊扩张不良，IVUS检查左主干及回旋支存在未断裂的钙化环。C.D.1.4 mm激光消蚀导管对左主干和回旋支以Fluence=45 mj/mm2 ，Frequency=60HZ消蚀5次，IVUS提示钙化环断裂，球囊理想扩张。E.最终植入2枚4.0/28 mm、3.0/36 mm药物洗脱支架，IVUS支架贴壁良好。F.准分子激光仪器操纵台。

 

　　参考文献

　　1、O’Gara PT， Kushner FG， Ascheim DD， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2013，82(1):E1-27. DOI: 10.1002/ccd.24776.

　　2、Badr S， Ben-Dor I， Dvir D， et al. The state of the excimer laser for coronary intervention in the drug-eluting stent era[J]. Cardiovasc Revasc Med， 2013，14(2):93-98. DOI: 10.1016/j.carrev.2012.12.008.

　    3、Reifart N， Vandormael M， Krajcar M， et al. Randomized comparison of angioplasty of complex coronary lesions at a single center. Excimer Laser， Rotational Atherectomy， and Balloon Angioplasty Comparison (ERBAC) Study[J]. Circulation， 1997，96(1):91-98.

　　4、Xu CB， Jiang BQ， Wang WM， et al. Percutaneous transluminal excimer laser coronary angioplasty. Clinical report of six cases[J]. Chin Med J (Engl)， 1994，107(1):19-24.

         5、Bilodeau L， Fretz EB， Taeymans Y， et al. Novel use of a high-energy excimer laser catheter for calcified and complex coronary artery lesions[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2004，62(2):155-161. DOI: 10.1002/ccd.20053.

 

　　专 家 简 介

 

 

　　赵昕教授，主任医师，博士后，硕士研究生导师。在高血压、心血管内科急重症诊断处理、心血管病介入诊疗技术及围术期并发症防治方面积累了丰富经验，完成冠状动脉复杂介入手术（手术量800余台/年），如冠状动脉旋磨、激光、左主干、慢性阻塞性疾病和分叉病变等疑难手术。

 

　　现任中国医师协会动脉粥样硬化专业委员会委员、中国医促会预防与治疗分会青委会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会委员、中国中西医结合心脏预防康复委员会副主任委员、辽宁省细胞生物学学会重症医学专业委员会委员、辽宁省医师协会内科医师分会委员、辽宁省医学会心血管病学分会青年委员、辽宁省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。第一作者或通讯作者发表国家及核心期刊发表论文50余篇，参加并参与国家自然基金6项、973课题子课题1项以及辽宁省自然基金面上项目4项，参编14部著作