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2023国家心力衰竭指南重磅发布!以比索洛尔为代表的BB基石地位稳固,增加新推荐!

作者:国际循环网   日期:2024/1/19 11:10:42

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2023年岁末,《国家心力衰竭指南2023(精简版)》(以下简称“2023指南”)重磅发布,同步发表于《中华心力衰竭和心肌病杂志》[1]与《中国循环杂志》[2]。该指南汇总近年来国内外最新研究证据及新颖治疗理念,为提高并规范我国心力衰竭(简称“心衰”)管理提供了重要指导。2023指南亮点颇多,比如细分心衰的定义、分类和分期,完善心衰的诊断和评估,根据慢性心衰分类对治疗进行细分等。其中,扩展β受体阻滞剂(BB)适用范围亦为亮点之一。长久以来,BB一直作为心血管疾病基础用药并在心衰治疗中发挥重要作用。那么,在新指南与新策略时代,BB治疗地位是否有变?临床又该如何优化应用?本文将带您速览2023指南中的BB推荐要点并进行解读。

 

一、从防到治,全面管理:2023指南推荐BB用于不同病程阶段、不同类型心衰患者

 

2023指南将心衰分为4期:A期为心衰风险期,B期为心衰前期,C期为症状性心衰期,D期为晚期心衰,推荐对不同分期心衰进行指南指导的药物治疗(GDMT)。其中,2023指南对BB的推荐从B期开始,贯穿C期和D期,并涵盖不同心衰类型。

1、预防心衰:BB用于心衰前期(B期)的推荐

 

对于心衰前期患者,2023指南推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗,延缓症状性心衰的发生(Ⅰ类推荐,C级证据)。其中,对于急性心肌梗死后左心室射血分数(LVEF)≤40%的患者,推荐应用BB治疗,降低死亡风险(Ⅰ类推荐,B级证据)。

2、治疗心衰:“新四联”时代,以比索洛尔为代表的BB基石地位稳固不变

对于C期和D期慢性心衰患者,2023指南根据患者初次评估时超声心动图检查的LVEF水平将其分为3种基本类型:射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF);并在此基础上再继续细分。其中,BB被推荐用于HFrEF和HFmrEF两种基本类型的心衰治疗(图1)。

图1. 慢性心衰的治疗流程

 

HFrEF

不同于以往的GDMT“金三角”策略,2023指南采纳了国际上最新的“新四联”治疗理念,即可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的GDMT主要包括ARNI/ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)四类药物,称为“新四联”。其中,以比索洛尔为代表的BB在慢性心衰治疗中的一线治疗地位始终不变,仍是HFrEF的基石药物,获得2023指南最高级别推荐:

 

对于既往或现在有心衰症状(NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级)的HFrEF患者,只要无禁忌证,推荐应用有循证医学研究证据的β受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛),降低心衰住院和死亡风险(Ⅰ类推荐,A级证据)。

 

值得注意的是,2023指南同时强调:不同β受体阻滞剂在改善慢性HFrEF预后方面不具有“类效应”。目前被推荐用于心衰治疗的BB仅有3种,其中比索洛尔是目前国内上市的高选择性β1受体阻滞剂,对β1受体的亲和力比β2受体高19.6倍(图2)[3]。β1高选择性使得BB不仅可以尽量减少对肺功能和不良肺部事件的影响,具有更高的安全性[4,5],而且能够对整个心血管事件链带来全程心脏保护作用[6]。

 

图2. 比索洛尔是目前国内上市的高选择性β1受体阻滞剂

 

禁忌证到治疗基石,比索洛尔的CIBIS系列研究[7-9]奠定了BB在心衰治疗中的重要地位,此次比索洛尔之所以获得2023指南强烈推荐,也是基于这一里程碑式研究提供的关键性循证支持。其结果表明,对于心衰患者,在标准治疗基础上加用比索洛尔可显著改善心功能,降低心衰住院风险[7];降低全因死亡和猝死风险分别达34%和44%[8];且在改善全因死亡或住院方面,先使用比索洛尔不劣于先使用ACEI,比索洛尔组更显著降低第1年猝死风险达46%,两组具有同样生存获益[9-11]。除中国指南外,比索洛尔亦是国际最新心衰指南如2022年美国ACC/AHA/HFSA心衰指南强烈推荐的BB之一[12]。

HFmrEF

与2018版中国心衰指南相比,2023指南补充了HFmrEF具体治疗方案的空白,新增了GDMT药物推荐(图1),药物种类与HFrEF治疗的“新四联”类似,但由于目前关于HFmrEF患者药物治疗数据循证级别较低,故大多数推荐强度弱于HFrEF。其中,BB新增了治疗HFmrEF的Ⅱb类推荐:

对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级)的HFmrEF患者,尤其是窦性心律患者,可以考虑应用有循证医学证据的β受体阻滞剂,降低心血管死亡和心衰住院风险(Ⅱb类推荐,C级证据)。

综上,在2023指南中,BB不仅延续了HFrEF治疗的基石地位,而且在HFmrEF治疗中也有新增推荐,并可用于心衰前期预防,在心衰防治中发挥着越来越广泛且重要的作用。

 

二、心衰病因或合并症管理:比索洛尔在高血压、冠心病、心律失常等疾病中发挥重要作用

 

1、高血压:比索洛尔氨氯地平片助力优化血压管理

 

高血压是导致心衰发生和发展的主要病因。在2023中国高血压防治指南更新要点的降压药物治疗路径中,BB单药或联合钙通道阻滞剂(CCB)是一线降压方案[13]。对于高血压合并HFrEF患者,2023指南推荐先应用心衰GDMT(Ⅰ类推荐,C级证据);同时应遵循高血压指南,优化血压管理,如果血压不达标,可联合使用氨氯地平(Ⅰ类推荐,A级证据)

 

BB+CCB通过不同降压机制发挥多重协同作用,疗效叠加,不良反应相减。而集BB+CCB优势于一身的比索洛尔氨氯地平片,是目前唯一在中国上市的BB+CCB长效单片复方制剂(SPC),充分体现了组合优势,两种组分均为长效、安全、临床治疗效果确切的降压药物,且使用更为便利,每天服用1次可实现平稳降压达标。临床研究证实,比索洛尔氨氯地平片有效控制血压和心率(图3)[14],促进高效达标且具有心血管获益,治疗依从性好,为合并高血压的心衰患者提供了优选降压方案。

图3. 比索洛尔氨氯地平片有效改善血压和心率

 

2、冠状动脉疾病(CAD):比索洛尔是心衰患者合并CAD的首选治疗药物

 

CAD是心衰最常见的病因。2023指南推荐,对于HFrEF合并CAD的患者,首选药物为β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐,A级证据)。基于充分的临床研究证据,国内外指南一致推荐BB是冠心病治疗的基石药物,并优选β1受体阻滞剂如比索洛尔。TIBBS研究证实,比索洛尔可显著减少稳定性心绞痛患者的心肌缺血[15];BISO-CAD研究证实,比索洛尔显著降低冠心病患者心血管事件发生率[16];欧洲真实世界研究显示,比索洛尔较其他BB药物具有更佳的临床获益,包括显著降低心绞痛患者死亡率、再发心绞痛及5年内心肌梗死风险[17]。

3、心律失常:比索洛尔等BB被推荐用于心衰患者的心率控制

 

2023指南推荐,对于各种类型心衰合并房颤/房扑的患者,BB均可发挥重要作用:

 

对于慢性HFrEF合并房颤/房扑的患者,推荐β受体阻滞剂控制心室率(Ⅰ类推荐,A级证据);

 

对于慢性HFpEF或HFmrEF合并房颤/房扑的患者,推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB(维拉帕米或地尔硫?)控制心室率(Ⅰ类推荐,C级证据)。

 

三、总结

2023指南的发布为我国心衰管理提供了最新权威指导。在新指南中,β受体阻滞剂的治疗作用及地位再次得到高度肯定。BB在HFrEF从既往“金三角”到“新四联”治疗策略中延续一线基石地位不动摇,并新增HFmrEF患者的治疗推荐,还可用于心衰前期治疗。此外,在心衰合并高血压、冠心病和心律失常等疾病时,BB也发挥着重要作用。临床实践中,规范使用并合理优化BB治疗可使患者获益更佳、安全性更高。高选择性β1受体阻滞剂(如比索洛尔及其SPC比索洛尔氨氯地平片)临床优势明显,为防治心衰及其合并症提供了优选BB治疗方案。

 

参考文献

1. 国家心血管病中心, 等. 中华心力衰竭和心肌病杂志. 2023; 7(3): 139-172.

2. 国家心血管病中心, 等. 中国循环杂志. 2023; 38(12): 1207-1238.

3. Smith C, Teitler M. Cardiovasc Drugs Ther. 1999; 13(2): 123-126.

4. Jabbour A, et al. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(17): 1780-1787.

5. Chung CM, et al. Mayo Clin Proc. 2022; 97(3): 531-546.

6. Ray S, et al. Curr Med Res Opin. 2023; 39(12): 1671-1683.

7. CIBIS Investigators and Committees. Circulation. 1994; 90(4): 1765-1773.

版面编辑:张冉  责任编辑:0


心力衰竭

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