PARTNER试验中，不适合手术治疗的严重主动脉狭窄（AS）患者，和标准治疗相比，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后1年死亡率下降20%。然而，其中许多患者伴多种合并症，TAVR与围术期并发症相关，包括卒中、血管事件和出血，导致发病率和死亡率增加。40%的lower-profile球囊扩张TAVR系统（18 Fr）改进了支架、瓣叶几何结构和传送系统设计（SAPIEN XT），可以降低围术期事件发生。

　　研究纳入美国28个中心560例心脏团队评估后不适合手术的严重AS患者，随机分为使用标准Edwards SAPIEN（n=276）或新的SAPIEN XT（n=284）TAVR系统进行TAVR治疗。所有患者至少随访1年，使用意向治疗和接受治疗分析。主要终点为1年时死亡率、卒中和再住院的复合事件。所有患者进行虚弱状态和治疗前后神经功能评估。所有临床事件进行充分裁定，在一个核心实验室分析治疗前后的超声心动图结果。

　　结果示患者基线特征为：平均年龄84.4岁，平均美国胸外科医师协会（STS）评分10.7%，女性49.5%，发生过心肌梗死者占20.4%，曾行冠状动脉旁路移植术（CABG）者26.5%，患过卒中者11.6%，心房颤动者38.4%，曾用起搏器者22.4%，严重肺疾病者14.9%。结论认为，不适合手术治疗的严重AS患者，先进的lower-profile球囊扩张TAVR系统（SAPIEN XT）可用于评估围术期并发症、临床结果和超声心动图结果。

　　特约点评

　　经皮主动脉瓣膜置换技术：更加微创和安全

　　周玉杰 王志坚  首都医科大学附属北京安贞医院

　　周玉杰教授  首都医科大学附属北京安贞医院副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。主要从事老年心血管疾病介入治疗的临床研究和推广普及。研究领域为冠心病介入治疗、心律失常的射频消融、起搏器植入及先天性心脏病介入手术。

　　近年来，经皮主动脉瓣膜置换术（TAVR）已成为介入心脏病学领域的焦点。美国介入心脏病学大师Martin B Leon早在数年前就曾预言，TAVR将成为未来主动脉瓣膜置换的主要方式。随着该领域突飞猛进发展，人们对此已不再怀疑。

　　2010年，PARTERⅠ试验即显示出TAVR技术的光明前景，但同时，应用第1代SAPIEN主动脉瓣膜系统的TAVR技术与外科换瓣相比，患者30天卒中风险几乎增加1倍。器械改进永远是推动介入心脏病学进步不可替代的力量。时隔3年，在第1代SAPIEN系统基础上，Edwards生物科技公司又推出新的SAPIEN XT系统，与第1代SAPIEN系统相比，SAPIEN XT器械体积更小、更薄，支架框由不锈钢改进为更薄的钴铬合金，金属总体用量更少，从而贴壁更紧密。更重要的是，新系统可以应用直径更细的鞘管输送，直径23 mm的瓣膜使用的鞘管直径可以比原来降低1/3，使TAVR操作更加安全和微创。

　　PARTNERⅡ研究B队列旨在对SAPIEN XT系统与原SAPIEN系统的疗效和安全性进行对比。研究在2013年ACC年会公布，共入选560例无法行外科瓣膜置换的重度AS患者，随机分为SAPIEN XT组和SAPIEN组。入选患者平均年龄84岁，超过96%的患者为纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级。结果显示，两组患者30天和1年的主要终点死亡、致残性卒中及再住院率均无显著性差异。而与SAPIEN系统相比，新瓣膜系统麻醉时间更短，血管并发症更少，血管夹层和穿孔发生率更低。这说明改进的瓣膜系统在不影响性能的同时，操作的简便性和安全性都得到明显提高（表1）。

　　表1. PARTNERⅡ研究两组患者30天和1年的临床预后。

　　PARTNERⅡ研究中两组患者的各项临床预后较PARTNERⅠ均有所降低，死亡率由30.7%降至23%，卒中由7.8%降至4.5%。提示除器械改进因素外，3年来术者经验的积累和操作技术的提高也是预后改善的重要因素。

　　PARTNERⅡ研究结果的确令人鼓舞。而更加安全轻便、稳定性更好的第3代SAPIEN系统也正在研发之中。未来TAVR技术有望成为继冠状动脉介入技术后介入心脏病学领域造福人类的又一里程碑。