2017年3月17~19日，第66届美国心脏病学学会年会（ACC2017）在美国华盛顿盛大召开。以往研究发现，对于不同种族的急性冠脉综合征（ACS）/经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者，其缺血和出血风险存在明显差异，相应的抗栓策略也有所不同。本届会议上报道了两项新研究，再次证实了亚洲人群出血风险高，输血发生率高，因此在选择抗血小板药物时应优选出血风险小、且一旦出血易于补救的药物。

 

 

 

　　以往研究提示，亚裔人群在接受抗血小板、抗凝治疗或溶栓治疗时更易发生出血和卒中事件。但尚未在ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中阐明亚裔种族与出血风险之间的关系。为此，美国肯塔基大学Gill心脏研究所Naoki Misumida教授及其同事开展了一项研究，利用美国住院患者数据库在STEMI人群中调查亚裔与输血发生率之间的关系。

 

　　研究方法

 

　　研究者分析了1998~2013年期间美国住院患者样本数据库，并挑选出所有年龄大于18岁因STEMI入院的患者。本分析纳入亚洲或太平洋岛国（亚裔）以及白种人群，比较亚裔与白种人群之间的基线特征和结局（如输血、住院死亡等）。采用多变量logistic回归分析来评估校正风险后的输血发生率和住院死亡率。

 

　　研究结果

 

　　研究共入选707 250例STEMI患者，其中13 688例为亚裔（1.9%），570 939例为白种人（80.7%）。与白种人相比，亚裔患者高血压、糖尿病和慢性肾脏病的发生率更高，肥胖发生率较低。与白种人相比，亚裔患者行PCI的治疗比例较低（46.9% vs. 48.5%，P<0.001）。两组之间行冠状动脉旁路手术治疗的比例无显著差异（9.1% vs. 8.7%，P=0.11）。与白种人相比，亚裔患者输血发生率显著增加（9.3% vs. 5.2%，P<0.0001），出血性卒中发生率显著增加（0.4% vs. 0.3%， P=0.003），住院死亡率更高（10.8% vs. 10.1%， P=0.01）（表1）。多变量logistic回归分析显示，亚裔种族是输血的独立预测因素（OR 1.71；95%CI：1.60-1.82; P<0.001），但不是住院死亡的独立预测因素（OR 1.02；95%CI：0.95-1.09; P=0.49）。亚裔种族与输血之间的独立相关性也见于所有治疗亚组（药物治疗、PCI或CABG）。

 

　　该研究得出结论，与白种人相比，亚裔STEMI患者输血风险显著增加，且亚裔是输血的独立预测因素。

 

　　表1. 亚裔vs.非亚裔STEMI患者基线特征及结局比较

　　研究二：ENGAGE AF-TIMI 48研究中亚裔VS.非亚裔房颤患者的结局比较

　　

 

　　以往研究提示亚洲房颤患者卒中和出血风险高于非亚裔患者。中国台湾台北荣民总医院Chao TF教授等比较了ENGAGE AF-TIMI 48研究中亚裔与非亚裔房颤患者的临床结局、依度沙班浓度和抗FXa活性。

 

　　研究方法

 

　　ENGAGE AF-TIMI 48研究纳入21 105例CHADS2评分≥2分的中高危栓塞风险的房颤患者，按1：1：1比例随机分至不同剂量依度沙班组和调整剂量华法林组。2090例患者为亚裔（无论国籍），18 195例患者为非亚裔。校正基线特征差异后，比较亚裔与非亚裔患者的临床结局。按剂量减少状况进行分层，比较亚裔与非亚裔患者的依度沙班浓度和抗FXa活性。采用交互作用P值来评估种族对治疗效应的影响。

 

　　研究结果

 

　　从总体来看，与非亚裔患者相比，亚裔患者平均年龄年轻2岁，平均体重减轻20 kg，肌酐清除率（CrCL）更低，卒中风险因素更少，而之前卒中/短暂性脑缺血发作病史更多见。在随机化时，需要减少剂量的亚裔患者几乎是非亚裔患者的2倍。亚裔患者华法林抗凝治疗窗内时间（TTR）显著少于非亚裔患者（64.1% vs. 69.1%，P<0.01），颅内出血风险显著更高（P=0.03）（图1）。与华法林相比，依度沙班可减少亚裔及非亚裔患者颅内出血和致死性出血风险。老龄和使用胺碘酮是依度沙班浓度更高的两个最重要相关因素，两者均在非亚裔患者中更多见。亚裔患者依度沙班浓度低于非亚裔患者，无论剂量减少与否。在剂量减少的患者中，亚裔患者抗FXa活性低于非亚裔患者。该研究结果表明，亚裔房颤患者颅内出血风险更高，依度沙班浓度和抗FXa活性更低。

 

　　图1. 与非亚裔患者相比，使用华法林的亚裔房颤患者的不良结局风险

 

　　研究讨论及临床启示

 

　　这两项新研究一致显示，与西方人群相比，亚裔人群出血风险尤其是颅内出血发生率更高，输血发生率增加，这与以往的研究结果相一致。

 

　　PLATO研究显示，在欧美人群中ACS患者接受阿司匹林和替格瑞洛治疗6～12个月，致死性颅内出血发生率为0.1%（N Engl J Med. 2009; 361: 1045-1057）；而国内研究显示，使用PLATO出血标准，中国PCI患者接受阿司匹林和替格瑞洛治疗1年，致死性颅内出血发生率为0.8%，较西方人群高8倍（心肺血管病杂志. 2016; 35: 260-265）。

 

　　既往“东亚悖论”提出，由于东亚人群的血液并不如西方人群“粘稠”（这种差异除了体现在血小板功能上，还涉及炎症、凝血等多种因素），故东亚人群相比西方人群的缺血风险更低，出血风险更高。这一理论不仅仅是针对抗血小板治疗，也适用于制定他汀和新型口服抗凝药的治疗方案。

 

　　另一方面，由于亚裔患者出血风险高，输血发生率高，有效的应对和补救措施就显得尤为重要。血小板输注效果与抗栓药物种类有密切关系。研究显示，血小板输注可有效补救氯吡格雷引起的出血，而对于替格瑞洛导致的出血则疗效不理想（Br J Anaesth. 2014; 112: 570-575）。

 

　　综上，由于出血风险存在种族差异，亚裔ACS患者更需要出血风险小、且出血更易补救的抗栓策略。

 

　　（来源：《国际循环》编辑部）