作者：天津医科大学总医院心内科 于雪芳 杨清
编者按：第68届ACC年会于近日在美国新奥尔良召开。本届ACC年会规模盛大，涉及心脏病学的各个领域，公布多项临床研究成果。其中，CREOLE试验结果于3月18日正式发布。《国际循环》特别邀请杨清教授团队对该试验的结果进行解读和点评。
背景
大量随机试验的数据表明，血压管理可降低心血管疾病发病率和死亡率。考虑到非裔高血压的患病率高且并发症负担高，研究者设计了CREOLE研究（3种联合降压方法在降低非裔人群血压方面的比较研究），以评估钙通道阻滞剂（氨氯地平）+噻嗪利尿剂（氢氯噻嗪）联合治疗对高血压的影响。
方法
在撒哈拉以南的非洲6个国家（分别为乌干达、肯尼亚、莫桑比克、尼日利亚、喀麦隆和南非）进行了这项随机、单盲、3臂试验，筛选890例，随机728例，把血压未控制的非裔高血压患者728例（患者未接受治疗或仅服用一种降压药物时≥140/90 mm Hg）随机分配到三组，分别接受（1）每日5 mg氨氯地平+12.5 mg氢氯噻嗪治疗，244例；（2）每日5 mg氨氯地平+4 mg培哚普利治疗，243例；或（3）每日4 mg培哚普利+12.5 mg氢氯噻嗪治疗，241例。治疗时间为2个月。然后将剂量加倍（分别为每日10 mg氨氯地平+25 mg氢氯噻嗪；每日10 mg氨氯地平+8 mg培哚普利；每日8 mg培哚普利+25 mg氢氯噻嗪，继续治疗4个月。每2个月随访一次，共治疗6个月，使用半自动设备测量24小时动态血压（ABPM），主要终点为基线和6个月之后24小时动态血压收缩压的变化。
关键纳入标准为：（1）年龄在30~79岁的男性或女性患者；（2）一种降压药治疗后坐位140 mm Hg≤SBP＜160 mm Hg或未使用降压药治疗的患者坐位150 mm Hg≤SBP＜180 mm Hg。
主要排除标准为：（1）有冠心病、中风或慢性肾病病史的患者；（2）有研究药物不耐受史的患者；（3）已知或怀疑有继发性高血压的患者；（4）任何其他可能干扰研究有效进行的伴随疾病、身体或精神损害；（5）孕妇。主要终点为基线到治疗6个月，24小时动态收缩压的变化。次要终点为（1）基线到治疗6个月，24小时动态舒张压压变化；（2）白天和夜间动态血压水平的变化；（3）诊室收缩压和舒张压的变化；（4）血液分析的变化（血脂、血糖、肾功能）（5）2、4和6个月时血压控制率（办公室血压＜140/90 mm Hg）的变化（6）2、4和6个月时的第n次降压反应率（诊室血压降低情况为，SBP降幅＞ 20 mm Hg 和DBP降幅＞10 mm Hg ）（7）不良事件发生率。
结果
共698例患者完成研究。患者平均年龄51岁，其中女性占63%。621例患者完成基线和6个月的24小时血压监测。其中氨氯地平+氢氯噻嗪组和氨氯地平+培哚普利组患者的24小时动态SBP低于接受培哚普利+氢氯噻嗪组的患者（组间差异从基线开始变化，分别为-3.14 mm Hg；95%CI：-5.90~-0.38；P=0.03；-3.00 mm Hg；95%CI：-5.8~-0.20；P=0.04）。氨氯地平+氢氯噻嗪组与氨氯地平+培哚普利组的差异为-0.14 mm Hg（95%CI：-2.90~2.61；P=0.92）。3组患者对诊室血压和动态DBP以及血压控制和反应率的差异相似。不良事件的发生如下：接受培哚普利治疗的患者分别有5.4%和1.0%出现干咳和血管性水肿；接受氨氯地平治疗的患者中有3.9%出现下肢水肿；接受氨氯地平和HCTZ治疗的患者中有5.3%出现低钾血症。
图1：治疗组的基线人口学特点和临床特点
图2：调整治疗组间动态平均动态血压降低的平均差异
图3：调整治疗组间动态平均动态血压降低的平均差异
图4：调整治疗组间诊室血压降低的平均差异
图5：高血压控制和治疗反应率的组间对比
图6：治疗组间不良反应发生率比较
考虑到氨氯地平+氢氯噻嗪和氨氯地平+培哚普利对血压的影响相似，药物选择会受到不良反应因素的影响，特别是咳嗽和血管水肿与低钾血症的发生。除比较不同治疗组合对心血管结局的影响以外，上述研究数据还可能有助于选择适合非裔高血压患者的降压药物。
结 论
非裔患者中，氨氯地平+氢氯噻嗪或培哚普利在6个月时降低血压比培哚普利+氢氯噻嗪更有效。
点 评
既往指南推荐利尿剂和CCB适用于非裔人群高血压的治疗，认为非裔对RAS系统阻滞剂不敏感，所以ACEI或ARB对该人群治疗效果不好。本研究显示对于非裔人群高血压患者，以CCB为基础的联合降压治疗更具优势，而利尿剂并没有优势。但此研究样本量尚小，不足以说明问题。应用药物基因组学指导的精准药物治疗会获得更好疗效。
专家简介
于雪芳，女，医学博士，主治医师。
主要从事方向：高血压和心力衰竭。
任职：中国医师协会高血压专业委员会第二届青年委员；天津市心脏学会高血压和心力衰竭专业委员会 委员；天津市心脏学会内分泌与心血管病专业委员会 委员。《中国慢性病预防与控制》杂志编委。国家心血管病中心高血压学院 讲师。天津医科大学讲师。发表SCI论文多篇。核心期刊论文多篇。
杨清，天津医科大学总医院心内科科主任，首都医科大学医学博士，主任医师，硕士研究生导师。天津医科大学总医院专项引进人才，心血管内科学科带头人。中华医学会心血管病学分会冠脉介入学组委员，美国心脏病学院院士(FACC)，欧洲心脏学院院士(FESC)，北京精准医学会发起人、秘书长，中国老年学会心血管精准医疗专委会常委，北京慢病防治与健康教育研究会常务理事，中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主任委员，中国整合医学会天津分会心血管专科主任委员。《中国误诊学杂志》常务副主编、编辑部主任，《中国心血管杂志》副主编，《Journal of Bio-X Research》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中国实用内科杂志》、《中国循环杂志》等期刊编委。在国内外高水平杂志发表论文30余篇，主编心血管专著3部，参编10余部，心血管专利发明10余项。主要从事心血管疾病的预防、诊治和康复工作，尤其擅长心血管疾病的介入治疗。1997年开始冠状动脉介入治疗工作，是中国经桡动脉PCI的开拓者之一，经桡动脉介入治疗关键技术项目获教育部高等学校科技进步奖一等奖。
天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、胸痛中心，心内科专科医师培训基地，房颤中心，目前正在筹建高血压中心。