介入技术的发展在近年来取得了重大成就，促进了心血管疾病的现代治疗。从早期的球囊扩张术到现在的药物洗脱支架（DES），越来越多的患者从心血管介入中治疗获益。但是是否所有的患者都能从PCI治疗中获益？何时进行PCI治疗可以使临床获益最大化？这些都是值得广大临床工作者思考的问题。 本次ESC/WCC 2006会议就这些问题进行了重点讨论，其中最引人注目的是如何评价药物洗脱支架的安全性问题。近年来我国接受DES植入的患者大幅增加，占所有植入支架的80%以上。关注DES安全性隐患对我国心血管工作者来说显得更为重要。本刊就这一热点和相关问题请教了与会专家，希望通过各位专家的视角带领大家审视药物洗脱支架的安全性问题，正确评估DES的临床应用。

    不久前在西班牙巴塞罗那召开的世界心脏病学大会（WCC）和欧洲心脏病学会（ESC）会议上，Camenzind 医师报告了一项关于第一代药物洗脱支架（DES）——雷帕霉素洗脱支架（Cypher）和紫杉醇洗脱支架（TAXUS）安全性的荟萃分析，该研究汇总了已发表或公布结果的DES与裸金属支架（BMS）的随机对照研究，结果表明，在支架置入3年内死亡和Q波心肌梗死(MI)发生率在Cypher 支架组较BMS对照组有小而有意义的增加（6.3%vs3.9%，P=0.03），而TAXUS与BMS对比无显著差别（2.6%vs2.3%）。Nordman医师报告的另一项荟萃分析，则表明Cynher支架组在2年时非心源性死亡明显高于BMS组，而TAXUS组未见明显差别。该两项研究报告以后，不但激起了会场内外的热烈讨论，一些大众媒体也争相报道，一时间成了热点。在舆论影响下，一些病人产生了DES恐慌，甚至表示拒绝DES，一些大夫也感到茫然，不知道该给病人放什么支架了。

    如何看待DES的益处及安全性呢？ 首先，自DES上市以来，随机临床试验及真实世界的注册研究已经证实DES可明显降低再狭窄率及其导致的靶病变重建率，这种作用持续4年未见到减退，但DES与BMS比并不降低死亡与MI发生率。在安全性方面一些随机临床试验的积累资料分析表明，DES和BMS组支架内血栓形成及远期MI和死亡无显著差别，但近年来在临床应用之中陆续有DES置入后晚发血栓形成导致MI和死亡的报道，晚发血栓可以1年以后甚至2年以后发生。病理发现DES置入后有内皮化延迟，并认为可能是晚发血栓形成的原因。这些现象在过去裸金属支架时代鲜有报告。在2006年ACC会议上报告了BASKET-LATE研究结果，在置入DES和BMS半年以后均停服氯吡格雷，结果在此后一年的随访中DES组死亡及MI发生率明显高于BMS组（4.9%vs1.3%，P=0.01）。这些研究和报道提示DES可能存在晚发血栓形成的危险，尽管发生率很低，但可造成严重后果，应引起医生的关注。此次WCC上Camenzind 和Nordman医师的报告震惊了整个心血管学界。这两个荟萃分析为DES晚发血栓形成导致死亡和MI的危险性再次敲起了警钟，然而在看到其正式发表的论文之前，对其结论还需慎重评价。

    Camenzind的分析中未显示各时间点的样本数，其分析很可能应用了文献报告的综合数据，而不是患者水平的数据。作者选择的终点是死亡和Q波MI，而在长时间随访中以心脏死亡和全部MI作为支架血栓的替代指标更为合理。另外，由于各个临床试验中应用的终点意义不同及研究人群的不同，在DES之间不能进行比较，更何况TAXUS发表的资料中仅有心脏死亡，而没有全因死亡。Nordman 的分析与Camenzind结果不同，心脏死亡DES与BMS无显著差别，而有利于DES的趋势，非心脏死亡仅在第二年时间点Cypher支架组高于BMS组。由于非心脏死亡数很少，统计学对这种较少发生的事件的比较把握度显然不够，抽样误差的可能性完全可能存在。本研究中也未列出每组的患者数，未包括Cypber研究中全部4个随机临床试验4年的随访结果。另外TAXUS已发表资料仅能反映心脏死亡，无非心脏死亡资料，作者关于TAXUS不增加心脏死亡的结论从何而来？显然这两个研究的结果还有待更正式的评估和进一步确认。 

    就目前文献报告看，笔者认为DES置入后的晚发血栓问题的确存在，但发生率很低，不必引起恐慌；然而由于对患者可能造成灾难性后果，必须密切关注。应当对现有临床试验的病例及真实世界注册研究病例进行长期随访观察，以更好地确定DES的远期安全性问题。至于DES置入后内皮化延迟的原因还需进一步研究，可能与药物有关，也可能与携载药物的聚合物等有关。药物抑制平滑肌细胞增长也可能抑制内皮细胞愈合，虽然药物在1~2个月已完全释放，但有可能对细胞产生长远作用，致使在一年后内皮化仍不完全。第一代DES应用的聚合物是不能降解的，聚合物可能是影响内皮愈合的一个因素，有报告聚合物可发生过敏反应而使内皮化延迟，并导致晚发血栓形成。目前正在研究新的药物，选择性抑制平滑肌细胞增生而不抑制内皮细胞愈合；可降解聚合物涂层药物支架也已上市，全部可降解的药物支架的研制也在考虑之中。第一代DES有某些不足之处，但绝不意味DES时代的终结，而将成为新突破的起点。

    目前阶段，DES还是应该用于再狭窄高危的患者如糖尿病、小血管、长病变、分叉病变及BMS置入后再狭窄病变等，对于直径≥3.5mm的孤立性病变，尤其病变较局限者，仍可考虑应用BMS，在同一患者不要置入过多DES。对于近期准备非心脏手术及不能耐受长时间双重抗血小板治疗的患者则应置入BMS。对置入DES的患者一定要坚持规律服用氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗，双重抗血小板治疗的恰当方案现在仍未能确定，目前指南规定半年至一年，对于复杂病变可能不够，若患者不出现副作用建议延长给药期。