中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖
　　■循证证据分析
　　与氯吡格雷相比，替格瑞洛增强疗效的同时不增加出血
　　对ACS患者进行抗血小板治疗的主要目的是减少再发缺血事件的风险，改善患者远期转归，而如果在抗栓治疗过程中发生出血事件，其对患者中远期转归的不良影响甚至会超过再发缺血事件。因此，在治疗ACS患者时，控制出血风险和处理进一步的缺血事件同样重要。抗血小板药物增强疗效而不增加出血具有重要临床意义。
　　CURRENT-OASIS 7、TRITON-TIMI 38、PLATO研究等评估了各种不同的血小板抑制剂对ACS的治疗有效性和安全性。
　　CURRENT-OASIS 7研究
　　CURRENT-OASIS 7研究入组患有ACS且计划早期实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，比较标准剂量氯吡格雷和双倍剂量氯吡格雷的疗效及安全性。2×2析因设计中，同时评估了维持1个月的阿司匹林每日大剂量（300~325 mg/d）和小剂量（75~100 mg/d）的疗效。
　　结果显示：①大剂量阿司匹林有效性及出血发生率与小剂量无显著差异；②双倍剂量氯吡格雷组主要心血管事件及支架血栓发生率显著降低，但严重出血增加；③上述获益主要见于PCI组，非PCI组无明显获益。
　　TRITON-TIMI 38研究
　　TRITON-TIMI 38 研究结果则显示，对于接受血管成形术的ACS 患者来说，与氯吡格雷对照组相比，应用普拉格雷治疗减少了包括心血管死亡、心肌梗死和卒中的主要复合终点事件及支架置入后血栓形成，但同时增加了严重出血事件（P=0.03），其中包括致死性出血。
　　PLATO 及PLATOINVISIVE亚组研究
　　PLATO研究结果显示，与氯吡格雷对照组相比，替格瑞洛明显降低包括心血管死亡、心肌梗死和卒中的主要复合终点事件风险，同时心血管死亡率及支架置入术后血栓形成也显著减少，而严重出血事件无显著差异。
　　PLATO-INVISIVE 研究亚组入组13408例受试者，结果与PLATO 研究结果一致：对于计划接受有创治疗[包括PCI和冠脉旁路移植治疗（CABG）]的ACS患者，相对于目前标准剂量氯吡格雷抗血小板治疗，替格瑞洛能够显著降低其主要终点事件（9.0% 对10.7% ，P=0.0025）、确定的支架血栓及总支架血栓的发生率。尽管接受有创治疗会使患者处于出血高危状态，但相比氯吡格雷，替格瑞洛在显示有效性的同时并未增加严重出血事件（11.5%对11.6%，P=0.88，图1）。
 

　　上述三项研究显示，对于准备进行有创治疗的ACS患者，加倍剂量氯吡格雷治疗使心血管事件和支架血栓减少，但严重出血增加；而普拉格雷在提高有效性同时也增加出血并发症。令人欣喜的是，PLATO 相关研究证实，替
　　格瑞洛与氯吡格雷治疗相比，在减少病死率、心肌梗死及支架内血栓发生的同时，不增加严重出血事件，无论原先是接受标准的300 mg 负荷剂量氯吡格雷，还是600 mg的加倍剂量，患者都能从替格瑞洛治疗中获益。