盖鲁粤    中国人民解放军总医院

要我说，经桡动脉和经尺动脉介入治疗或多或少有点“show”的感觉，那绝对是一个表演个人技术的绝妙场所。患者不需要宽衣只要把胳膊撸起来介入医生便可以开干，那叫爽！凭着一点轻微的搏动感，在手腕扎入一根比7号针头粗不了多少的小针，血一飚出来就说明成功了，不明白的人很难看出道道。介入医生左右开弓只用一根导管，就完成了左右冠状动脉造影和左心室造影。同样通过桡动脉或尺动脉，介入医生可以做球囊扩张、支架、血管内超声及旋磨，可以说没有不能通过桡或尺动脉完成的操作。介入治疗结束后患者迅速翻身起床，那种成功和胜利的感觉绝对是其他入路所不能相比的。这些看似让人眼花缭乱的操作主要是现代科技进步的结果。

更大的内径

目前6 F指引导管的内径为0.071英寸，7F的内径为0.081英寸。记得1988年解放军总医院首次开展冠状动脉介入治疗时，用的是8F指引导管，内径是0.08英寸。可见指引导管的材料有了明显的改进：内径越来越大、流量越来越大、强度越来越高、管壁越来越薄且越来越滑，指引导管技术还会沿此方向继续发展。现在常用的是6 F指引导管，适用于大部分患者，再进一步减小指引导管的内径既没必要也无意义。约5年之前笔者曾看过法国图卢斯的医生表演用6 F造影导管行经皮冠状动脉成形术（PTCA），虽然手术很成功，但毫无临床意义，因为这无非是显示高超技术，与耍杂技有何分别？已有众多试验表明，应用6 F指引导管与5 F指引导管无显著差异。一方面指引导管的内径越来越大，另一方面介入器械越来越精细，器械的通过能力越来越强。技术的进步使经桡动脉的操作更加容易，因此，与其说是手术技巧的进步不如说是工业技术的进步。

更强的支持力

目前增强指引导管支持力的方法有两种，一种是被动增加支持力，另一种是主动增加支持力。选用不同的指引导管特别是那些被动支持力非常强的指引导管，如EBU、XB、VODA指引导管，可以大大增强介入治疗的成功率，这些指引导管往往可以借助导管的特殊构型使自身形成一个支点。被动支持非常有效，以往我们只有Judkin指引导管，后坐力很小并且支持力很差，目前这种情况已大为改善。主动支持的理论，是一个深插技术的应用。例如在做右冠状动脉PCI时，将指引导管深插使之进入右冠状动脉内2~3厘米，支撑力将大大增强。笔者做右冠状动脉PCI时常选用右Judkin指引导管，90%病例均可获得成功，而做左冠状动脉PCI常用EBU指引导管。其他指引导管可谓大同小异，均通过改变构型来增加被动支撑力。特殊指引导管也有其独特价值，如右冠状动脉牧羊钩型多选用Amplatz指引导管，当然还有很多其他类型的指引导管，可反复实验选用直至找到最适者。

不同的意见

经桡动脉介入治疗具有诸多优点，但也必须关注其缺点。指引导管的内径大大限制了经桡动脉介入治疗的应用。桡动脉介入治疗一般只能应用6F的指引导管，7F指引导管已经很少应用，而8F基本已退出舞台。左主干病变最好采用经股动脉入路，股动脉粗大适合较大的器械插入如主动脉内球囊反搏（IABP）、主动脉转流治疗等。多支血管病变常用到对吻技术，6F的管腔塞入过多器械时实在无法做到游刃有余，与其勉强经桡动脉不如干脆经股动脉治疗。桡动脉入路比较适合血管病变不甚复杂的病变。高危病变与血流动力学不稳定病变不适合经桡动脉介入治疗。择期手术的患者一般可以经桡动脉，急诊多应该采用经股动脉介入治疗。

为何不能在经桡动脉介入治疗前先进行冠状动脉CT检查呢？其后就可以大致了解冠状动脉的解剖情况，区分复杂病变与简单病变，有助于医生对入路的选择，可以避免临时改为股动脉入路的尴尬处境。即便可勉强经桡动脉治疗，但仍不如股动脉入路那么从容，又何必自找麻烦呢？有时CT结果令人吃惊，原以为是大血管的病变而实际上是小血管，即所谓的负性重塑，或情况恰好相反。因此仅依靠造影来判断病变血管的实际大小非常不可靠。此外， CT检查时可以心脏及上肢动脉均进行扫描，这样术前准备岂非更为全面？虽然这可能需要特殊程序，但事在人为，相信有一天一定能做得到。

冠状动脉CT对选择入路还有另外一个益处。右冠状动脉开口于左状冠窦内，穿过主动脉和肺动脉，为最常见的异位。如果经股动脉入路则非常难以进入右冠状动脉口，因为从股动脉上行的常规右Judkin导管开口朝上，而异位的的右冠状动脉导管开口朝下，因此很难对准相关冠状动脉口。在这种情况下采用桡动脉入路则非常容易进入右冠状动脉。

其他路径

如上述路径均存在无法解决的问题，还可以选择尺动脉、肱动脉路径。虽然尺动脉的解剖位置较深，但如果能够清楚触摸到血管搏动，其穿刺成功率也很高。曾有报道认为经尺动脉穿刺的成功率并不低于经桡动脉。穿刺与插管方法与桡动脉基本相同。由于尺动脉的位置较深，动脉鞘管插入前的切皮与皮下组织扩张需更充分一些。据笔者近20例的经验，因桡动脉痉挛而改行尺动脉穿刺的病例，几乎都获得了成功。

肱动脉穿刺往往是介入医师最后的选择。肱动脉的穿刺虽然简单易行，但该路径最大的问题是术后止血较为困难，出血发生率高。如发生严重的血管并发症则可能影响整个前臂血液供应，处理不当甚至可能需行截肢手术。因此不应将肱动脉做为首选路径。但肱动脉穿刺的成功率较高，常选择肘关节上方肱二头肌内侧的动脉搏动最强点为穿刺点，常规采用单壁穿刺法。由于肱动脉穿刺点的后方缺乏可压迫固定的骨性平台，应尽量避免后壁穿透法。经肱动脉路径进行PCI操作的技术与桡动脉路径完全一致。

经肱动脉路径还有另一个益处，从该处可以做顺路肾动脉造影及支架置入术。经肱动脉路径可以插入7F以上的大腔指引导管，如有必要甚至可经该处送入IABP导管至降主动脉，日本曾有用此方式抢救成功的病例报道。

肱动脉穿刺点止血困难有如下原因：肱动脉容易滑动，导致穿刺点不易固定，动脉后方缺乏可以压迫的平台，患侧肢体不易固定，因而压迫装置易脱位。因此，术后的止血处理需要术者予以高度关注。肢体的固定、穿刺点的完全性压迫止血、术后穿刺点周围的反复检查是预防出血并发症的关键。

小贴士

经上肢路径的介入手术还可能受到一项重要因素的影响：如主动脉存在重度硬化、扩张、钙化或扭曲，无论何种指引导管都可能无法到达理想的位置。因此，术前需了解有关病情，从而首选经股动脉路径。