大连医科大学附属第一医院  夏云龙
天津医科大学总医院 蔡衡

心房颤动（房颤）导管消融治疗，是近10年来心脏电生理领域最重要的进展之一。自从1997年法国Haissaguerre教授开展首例肺静脉局灶消融成功治疗房颤以来，10年里房颤的导管消融治疗取得了突飞猛进的发展。可是，虽然导管消融治疗的进展迅速，并带动房颤相关发病机制的研究取得了重要进展，但是由于更深层次的发病机制理解的不足，以机制深入理解为基础的导管消融方法一方面仍处于百花齐放百家争鸣的态势，另一方面也提示导管消融治疗房颤的策略研究已经进入一个平台期，短期内将很难取得新的突破。

首先，导管消融在目前房颤治疗中的地位毋庸置疑。其最直接的体现就是，在2006年ACC/AHA/HRS房颤治疗指南中（如图1），心律平、胺碘酮、索他洛尔等药物虽然仍是房颤治疗的一线治疗选择，导管消融仍然位于药物治疗之后，但是鉴于药物对房颤的根治率停步不前，以及部分药物明显的副作用，导管消融已经逐渐成长为房颤的准一线治疗方案。回首10年来房颤消融走过的历程，房颤消融经历了肺静脉局灶消融、肺静脉节段电隔离、同侧肺静脉环状电隔离、左房环性消融、碎裂电位消融、肺静脉电隔离加线消融、分步渐进消融等，甚至包括神经节丛、房颤巢消融等，众多消融方法几乎一致性的显示成功率稳定在80-95%，并成为目前最切实也是最具前景的治疗方法。可以说，导管消融在房颤治疗方面已经达到了相当的高度，10年的不懈努力赢得了丰硕的成果。

图1：房颤治疗指南简易流程图

但是，在欣喜之余，我们还要冷静面对这样一个现实，尽管几个国际顶尖中心报到的消融成功率可以达到接近95%的水平，但是众多普通电生理中心，甚至一些领先的电生理中心，虽然已经开展房产消融治疗多年并度过学习曲线期，其导管消融治疗房颤的整体成功率始终维持于80-85%左右。换言之，目前房颤的消融治疗成功率仍然难以望室上速消融成功率之项背。深层次的原因是什么？答案很明显：房颤的发生机制仍然不清！可以说，近些年来我们对于房颤的机制理解已经取得了较大的进步，但是这些多数是由消融治疗反向带动的机制理解，而非机制深入理解指导下进行的导管消融。这种情况下的机制理解带来的后果是，目前的房颤消融存在很多瓶颈无法解决：为什么术式不同而成功率趋同；各种术式的消融线路、消融策略以及消融终点难以一致；一次消融成功率很难提高；如何进行个体化选择；致心律失常作用如何避免；如何平衡消融成功率/心房损伤/并发症之间的矛盾等等。甚至对于最基本的房颤分类与定义我们实际上都远未达到满意的程度，例如同为阵发性房颤，有些病人每天可以上百阵的房速房颤发作，而有些病人数月发作一次，每次却发作数天，这两种类型归为一类科学吗？对于持续性房颤，我们阅读文献同样名称五花八门：persistent， permanent， chronic， long-standing等等，我们心里对这些确切的定义很明确吗？原因何在？机制不清！进一步，当我们念及房颤发作的原因时，可以罗列众多如病理机制包括：心房压力、心肌缺血、炎症、心房纤维化、脂肪沉积、酒精影响、自主神经变化、代谢异常、基因学因素等等；解剖与电生理机制包括：心房肌结构的各向异性：心房肌不应期的不均一性；心房肌的波长变化；电重构与解剖重构；局灶触发机制；自律性；微折返；触发活动以及后除极等等。如此众多的机制当中，我们每一步消融策略针对的是那些机制？恐怕很难回答……

那么国际上对于目前的房颤消融现状的认识是什么呢？从近1-2年最新的文献以及最新的HRS2008会议上看，房颤消融治疗策略与方法学的研究逐渐减少，更多的是针对消融术后心律失常以及新器械、新能源、避免并发症、远期随访成功率与实际获益等方面的研究。同样，从最新的国际专家共识之中我们又能看出什么端倪呢？在2007年的Venice房颤治疗专家共识当中，对于房颤导管消融的方法学以及消融终点仍然显示的是对多种方法的肯定（表1）。我们知道，一个指南与共识的提出并不是短期行为，而是在一定阶段指导广大临床医生进行治疗的指针。换言之，该共识的阐述，也说明目前的国际专家的基本共识也是：目前机制深入理解下消融策略短期内很难取得新的突破。

综上，目前的房颤导管消融治疗已经进入平台期，想要达到室上速消融治疗的成熟程度还需要长期的努力。当然，这并不代表我们对房颤消融治疗的进一步发展丧失信心，而是需要我们清醒地对目前的现状作出认识，并指导我们进一步的探索和研究。相信，在我们共同的努力下，房颤的消融治疗一定会迎来美好的明天！