来自AHA的一份科学报告中公布了最新建议，通过针对急性链球菌性咽炎给予适当的诊断和治疗从而预防风湿热。

    主要作者Michael A Gerber博士表示，1995年同一委员会发表了一份针对这一问题的报告，这是对该报告的更新，两者之间存在一些关键性区别，也即在某些关于链球菌性咽喉炎的诊断和血清学检测抗链球菌抗体的问题上，以及在一些针对风湿热一级预防的治疗建议上。该报告在互联网上发表于2009年2月26日的《循环》。

    在一篇随附的述评中，Alan L Bisno博士说：“基层医疗医师们面临的任务就是识别并正确处理少数患有链球菌性咽喉炎的咽痛患者，并避免给予其他有可能患有自限性病毒性咽炎的患者不必要的、甚至可能有害的治疗。在我看来，完成这一任务最适当的方法在这一[新的] AHA报告中得到了很好的阐明。”

风湿热在发达国家中罕见

    专功感染性疾病的儿科医生Gerber供职于发表该报告的AHA风湿热、心内膜炎和川崎病委员会。他说，对新指南感兴趣的将主要包括基层保健医师、风湿病学家、儿科医师和心脏病学家。

    急性风湿热由A组链球菌（GAS）感染所致，常见于儿童，主要累及5～15岁者——虽然它也有可能累及年龄达30岁者。风湿性心脏病是其最重要的后遗症。20%～30%的病例不伴心脏受累，但是患者常常不止一次感染风湿热，从而形成累积性损伤。
Gerber解释道，据估计，在世界上的发展中国家，急性风湿热和风湿性心脏病影响将近两千万人，是50岁以前心血管死亡最主要的原因。

    但是，在发达国家，急性风湿热的发生率已被显著地降低。Gerber说：“我们整个医院一年若有四例或五例病例，那就已经很多了。”他补充说，他所在机构每年常见的病例数为一例或两例。但是他特别指出，偶尔会有该病的“局部爆发”，例如上世纪八十年代发生于盐湖城的病例。

需要对怀疑有链球菌性咽喉炎的儿童进行细菌培养备份

    专家指出，预防风湿热首次发作（一级预防）要求准确地识别链球菌性咽喉炎并给予适当的抗生素治疗，完成该任务的最佳途径就是将临床判断和诊断性检验结果结合起来。

    Gerber说“虽然这并不是新观点，但是该报告最重要的部分之一就是我们无法真正基于临床发现来准确地诊断链球菌性咽喉炎；我们仍然需要某种形式的微生物学确认。”

    他特别指出：“如果我们根据临床评估用抗生素治疗每一患者，阳性预测值将不超过70%，那么会有30%的人接受了不必要的抗生素治疗，这就助长了细菌耐药性这一严重问题。” 

    Gerber说，所谓的“快速链球菌检验”现已在美国取代了咽培养，新报告针对这一点提出了一些特殊的建议。Gerber说：“快速链球菌检验出现假阳性结果极少见，因此如果你进行了这一检验，而结果又是阳性的，那么你可以非常确定地说，该患者患有链球菌性咽喉炎。"

    但是他说，假阴性结果“并不少见”，而针对快速链球菌检验结果阴性的新建议则根据患者的年龄会有所不同。

    他说，在儿童中，快速链球菌检验结果阴性“现在建议通过咽培养证实”。但是在成人中，这并无必要，原因有二。第一，成人得链球菌性咽喉炎的可能性要小得多；第二，风湿热首次发作在成人中罕见。

    但是Bisno在述评中指出，该报告并未明示可以放弃细菌培养备份的具体年龄。

围绕血清学检验的问题

    该报告中的其他新信息还包括了一项讨论，针对一些抗链球菌抗体的血清学检测问题。Geber解释道：“进行检测的主要目的并不是为了做出链球菌性咽喉炎的诊断，而是为了确定既往GAS感染。也就是说，怀疑患有风湿热或链球菌后肾小球肾炎的患者会出现血清学反应，因为此时他们的咽培养结果会为阴性。”

    Gerber说，目前最常应用的血清学检验分析法是一些自动化的检测法，例如抗链球菌溶血素O抗体（ASO）和抗脱氧核糖核酸酶B抗体（ADB），它们比较老的、需要耗费较大劳力的中和试验快得多。他指出：“但是，很重要的一点是，医师们必须明白这些较新的检测方法尚未被标准化，而且尚未确定其具有可重复性，因此很难对其结果做出与过去所进行的标准[中和试验]相关的解释。”

    Gerber说，同样，一种可以购得的玻片凝集试验Streptozym “一直以来被世界卫生组织视为不精确” ，但是“医师们因其便宜且操作简便而继续使用”。但是报告主张，它“不应用作既往GAS感染的证据检验”。

治疗建议的变化

    最后，新报告还含有更新信息，针对链球菌性咽喉炎的抗生素治疗推荐计划。治疗首选是欧服或肌注青霉素，但是Gerber指出，主要变化之一是承认每日一次阿莫西林是一种合适的备选方案，尤其是对于那些不能服下药丸却可以服用阿莫西林悬液的幼童而言，它比青霉素的口感更好，这也是其优势。

    Gerber说，对于那些青霉素过敏者，除了严重的1型过敏反应以外，“新建议不再强调诸如阿奇霉素等大环内酯类抗生素的使用”，因为越来越多的GAS对此类抗生素出现了耐药，“而且它们不能被很好地耐受，经常引起胃肠道症状”。他说，因此，现在的建议是初始治疗用窄谱头孢菌素或者克林霉素。对于那些对青霉素有严重的1型过敏反应者，他说，“克林霉素应成为首选”，因为窄谱头孢菌素与青霉素有10% 的交叉[过敏] 。

    最后，AHA报告特别指出，曾有过风湿热发作史的患者在并发GAS咽炎后发生复发的风险非常高，需要持续性抗菌预防治疗以预防此类复发（二级预防）。

    报告推荐的二级预防持续时间和药物取决于列出的各种因素，它们自1995年的报告以来并未有显著的变化。

    Gerber M， Baltimore R， Eaton C， et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis. A scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever， Endocarditis， and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young， the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology， and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation 2009; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959. Available at: http://circ.ahajournals.org.