国际循环：左主干病变介入治疗是对介入医生的挑战，这些的患者行介入治疗的高危因素是什么？

吕树铮教授：如果这样的患者经药物治疗证明效果不好，就应该做血运重建，不管是CABG还是支架介入。以往这种治疗是做CABG，用球囊扩张的时候，球囊扩张左主干，如果突然发生急性闭塞，死亡率非常高，所以在球囊扩张阶段认为属于禁忌。在支架出现以后，人们逐渐开始尝试用支架治疗左主干病变，取得一些不错的成绩。但是毕竟左主干治疗的风险比较大，一旦发生急性闭塞，死亡率非常高，所以这一直是介入医生害怕和禁忌的地方。随着介入医生的技术越来越熟练，左主干病变也纳入介入医生的治疗范围中。最近已经有很多临床试验来专门比较CABG与支架对左主干病变的效果，比如SYNTAX研究，这是韩国医生在全世界很多中心进行的试验，结果发现围术期死亡率、远期死亡率和心肌梗死发生率几方面，药物洗脱支架与CABG的效果一样，只是由于回旋支开口再狭窄，支架介入组需要再次血运重建的几率较高。现在这样的试验数据越来越多，未来有望将左主干支架术写入指南中，目前在欧洲它只属于2A类适应证。对医生来说，选择心功能相对较好的患者，死亡率将降低，如果心功能很差，患者的死亡率很高。对患者来说，一旦出现血栓，患者也将死亡。血栓的问题就是氯吡格雷和阿司匹林是否有效，故放置左主干支架时一定要监测血小板聚集力，监测氯吡格雷和阿司匹林是否有效，如果不能监测，最好三重抗血栓治疗，另加上一种抗凝血因子的药物，如华法令，不要一味只用低分子量肝素和先维灵，这时一定要换成口服药，保证左主干的安全。第二还要保证支架贴壁。

国际循环：左主干病变介入治疗中对支架的选择有特殊要求吗，您认为哪类支架的效果更好？

吕树铮教授：首先左主干病变的病理特性是它开口的地方就在升主动脉部位，升主动脉壁较厚，平滑肌和纤维结缔组织也较发达，左主干开口比较韧，而且患者的左主干病变钙化比较严重，这就要求支架有一定的辐射支撑力，目前辐射支撑力相对较好的是Cordis支架，国产支架中个人认为乐普产品比较好，辐射支撑力较好的支架适合于左主干病变，而且最好能采用闭环式支架，不要使用开环式支架。

国际循环：目前，关于左主干病变介入和CABG的临床研究给我们什么提示？

吕树铮教授：左主干病变的支架术，尤其是药物洗脱支架，现在有与CABG比较的临床试验，两者的围术期死亡率和长期死亡率，也就是1~3年死亡率，以及心肌梗死发生率没有统计学差异，只是介入治疗组再次血运重建的几率稍高，但是我们不能完全依赖这些数据，因为支架治疗组比较接受再次造影随访，而CABG组患者很少再回来接受造影检查，所以数据本身是有偏差的，但两组的心肌梗死发生率和死亡率一样，从这点来看已经很鼓舞人心。只要把技术练得再熟练一些，就有望在更多地方放置左主干支架，尤其是在中国的环境下，心内科介入医生的学习曲线比较短，培训时间短，而心外科的投资大，学习时间长，要进行CABG的培训，故中国的心外科医生人数相比心内科医生还是比较少，开展CABG的医院也较少，所以在中国多数医院没有心外科的情况下，心内科可以做支架介入。

国际循环：IVUS在介入治疗中的应用越来越广泛，您认为IVUS在左主干介入治疗中是必需的吗？

吕树铮教授：在西方国家是这样的，因为一旦出现血栓就势必造成患者猝死，出现血栓有两方面的原因，一是氯吡格雷和阿司匹林抗血栓有效性的问题，二是支架贴壁不良的问题。贴壁不良一般是用肉眼估计，很难看清楚支架是否贴到血管壁上，而这时做IVUS就显得非常重要，因为要考虑到后期是否用大的球囊扩张，增加压力使之贴壁。现在我发明了一套方法，在左主干起支架的时候打一次造影剂，观察造影剂从血管流过的时候球囊起的直径与左主干直径是否匹配，这样就可以估计是否贴壁。通过IVUS和OCT检查，证实这种方法是可行准确的。如果这种方法能在全世界推广的话，IVUS就不一定是必需的，但是在能这样做之前最好还用IVUS。比如说像昨天的手术演示，外国专家在左主干中放支架，左主干开口呈喇吧状，是向外的，开口也不窄，足有5~6 cm，但他用的是4 mm的支架，而且突出到左主干外面去，这时就会发生严重的贴壁不良，这种患者一定要做IVUS。

国际循环：您认为Hybrid技术对于左主干病变的治疗有什么影响？

吕树铮教授：对左主干支架术掌握不熟练的话，CABG后再去做左主干手术将更安全，但是如果左主干有病变，就做Hybrid。对于CABG，它有几方面的高危因素，如左主干病变、75岁以上、血管钙化、女性、心功能较差等，这些都是心外科CABG后死亡率高的原因。也就是说，如果心内科放置支架后死亡率高，心外科做CABG后死亡率依然很高，就做这种Hybrid手术，先做CABG再放支架，理论上这样做的效果应该非常好，但是，实际上它对外科的风险仍然非常高，那还不如不做CABG，不做这种Hybrid手术，就直接做全血管搭桥。