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IMT 在动脉粥样硬化危险评估的作用

IMT is a Useful Test in the Clinical Assessment of Atherosclerotic Risk Treatment

作者:国际循环网   日期:2010/11/23 9:43:06

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多种危险因素的综合作用导致了心血管疾病的发生和发展,临床干预必须考虑这些危险因素并将心血管危险分层作为制定临床策略的重要基础。在第23届ISH年会上,颈动脉内膜中层厚度(IMT)作为一个新的心血管病危险分层因素是否可作为动脉粥样硬化的评价工具,其价值体现在何处?

正方观点:IMT是有很价值的动脉粥样硬化评价工具
Prof. A.S. Trucksass        瑞士巴塞尔大学医学院运动与健康科学研究所

    颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分,是早期动脉粥样硬化的中间表型,其相关危险因素包括年龄、性别、吸烟、血脂、血压、血糖等常见的心血管危险因素,因可以采用简单、无创的影像学方法进行检测,故相应指标很快在大人群中得以应用。IMT是颈动脉内膜中层厚度,一般认为IMT增厚是动脉粥样硬化的表现,通常采用超声进行检测,当然,人的颈动脉系统也有其复杂性,包括颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)以及位于颈总动脉分叉部位的膨大部(Bifarcation),其中颈总动脉的IMT更易测量。由于IMT随年龄、性别、种族变异较大,所以很难确定其正常值范围。

 


 

    临床上检测IMT最重要的在于操作者培训、检测条件、成像标准以及数据读取标准的制定。一般要求血压袖带绑于受检者右上臂,并连接1导心电图,餐前2小时检查且检查前应休息10分钟并排空膀胱。研究表明CCA在超声图像上的可视率达99%或94%,远侧壁较近侧壁的可视性更好。而且,IMT值与心动周期密切相关,即使在心电图R波峰值取得的数据仍存在一定程度的变异(19.1%)。鉴于IMT检测过程人工定帧与读数的变异问题,目前已经出现了顺序自动描记与分析技术,测量标准化问题将得到极大改观。
    IMT越来越多的应用于个体的危险分层,并作为观察终点应用于干预试验。很多长期的随访研究已经探索了IMT和未来终点事件的关系,这些终点通常是心肌梗死(MI)、心绞痛、介入手术等心血管事件和脑卒中、短暂性脑血管缺血(TIA)等脑血管事件。
    目前至少有4个大型前瞻性研究将IMT作为动脉粥样硬化的预后因子,并一致显示,IMT增厚者心肌梗死、脑卒中等终点事件的发生风险显著升高。CHS研究表明,按IMT四分位数进行分组,并分别校正年龄、性别、收缩压和舒张压、总胆固醇、HDL-C、糖尿病和吸烟,不同测量结果分别显示,IMT >1.18 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.87 mm者的2.22倍,以及IMT>1.81 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.90 mm者的2.47倍。Rotterdam研究显示,IMT增厚的脑卒中危险升高41%,心肌梗死危险升高43%。CAPS研究显示,按IMT四分位数进行分组,IMT CCA >0.79 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发病风险为<0.63 mm者的1.85倍,IMT Bifarcation >0.79 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.63 mm者的1.27倍,IMT ICA >0.79 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.63 mm者的1.27倍。2007年一项荟萃了8个研究、样本量37 197例、平均随访时间长达5.5年的研究表明,颈总动脉IMT增高0.1 mm将导致心肌梗死危险增加10~15%、脑卒中危险增加13~18%。
    根据既有证据,相关专业组织就IMT的应用提出以下建议:美国心脏预防协会建议处于心血管事件(CVD)中间危险的50岁以上患者接受IMT检测;第34届贝塞斯达会议提出总CVD事件中间危险患者需要接受IMT检测,并认为颈总动脉IMT(CIMT)和冠状动脉钙化(CAC)评估可以用于评价动脉粥样硬化负担;ESH和ESC则建议在高血压患者中检测IMT,并认为这是更好的危险分层方法和终末器官损伤证据。

    美国国立心肺血液研究所开展的社区动脉粥样硬化危险研究(ARIC)根据年龄、性别、收缩压、服用降压药、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病、吸烟对受检者进行了危险评分(类似弗莱明翰研究),并据此计算10年冠心病风险,将0~5%定义为低度危险,5%~10%定义为低度到中间危险,10%~20%定义为中间危险到高度危险,20%以上定义为高度危险。该研究入选了包括5682例男性和7463例女性在内的总计13 145例受试者,以CIMT和斑块作为检测的主要指标,采用净重新分类指数(NRI)对冠心病事件重新加以分类。具体做法是,在重新分类之前,先按传统危险因素(TRF)分层方法确定中间危险患者,即,冠心病危险为5~10%和10~20%的患者,因为在这组人群(即中间危险人群)中增加一个新的标志物可能是最有用的;然后,在基于危险因素的传统危险预测模型中加入CIMT和/或斑块建立联合预测模型并做出预测;在总人群和中间危险人群中分别比较NRI。结果表明,中间危险人群更适合采用CIMT或斑块进行危险评价,其NRI在男性、女性以及男女合计人群更高;TRF+CIMT+斑块模型较TRF+CIMT和TRF+斑块更好,在中间危险人群中TRF+CIMT+斑块模型显示的NRI高达23%。
    总而言之,IMT与动脉粥样硬化疾病和事件高度相关,危险评价价值超过了传统危险因素,且易操作、低成本,尽管还需要在测量标准化上加以改进,但不失为一个有用的动脉粥样硬化危险评价工具,具有很好的发展前景。

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版面编辑:沈会会  责任编辑:张衡



动脉粥样硬化危险评估

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