刘同库  北华大学附属医院

　　病例摘要
　　临床表现：女性，53岁，因“间歇性胸痛6个月、加重2周”于2009年12月15日入院。患者室内步行即可诱发胸部闷痛。其唯一危险因素为20年吸烟史。
　　体格检查：BP130/70 mm Hg，心脏听诊心音正常，各瓣膜区未问及杂音。肺部无异常
　　ECG：电轴左偏。ST段和T波均无异常改变。心率68次/分。
　　生化检查：TC 5.2 mmol/L，TG1.53 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/L，HDL-C 3.8 mmol/L，CK-MB 10 u/L，CK 34 u/L，AST 11 u/L，a-HBDH 96.9 u/L。
　　超声心动图检查未见异常。
　　冠状动脉造影
　　入院2天后接受冠状动脉造影。左冠状动脉造影显示左主干（LM）开口狭窄达95%（图1）。左前降支（LAD）和回旋支（LCX）TIMI3级血流未见明显异常。右冠状动脉造影显示血流正常，无侧枝血流至LAD远端血管。

　　图1. 左主干开口95%狭窄，无侧枝循环

　　PCI手术过程
　　7 Fr JL4导引导管插入左主干，使用双BMW导丝插入至LAD和LCX远端，以Maverick球囊（2.5×15 mm）扩张LM开口狭窄病变，然后导入Partner支架（3.5×12 mm），以16 atm×5 s扩张释放（图2）。术后获得TIMI 3级血流，无夹层、无内膜撕裂及残余狭窄（图3）。

　　图2. 16 atm×5 s扩张释放支架

　　图3. 结果：支架贴壁良好，无夹层，无残余狭窄

　　讨论
　　LM病变的病因学：冠状动脉造影发现孤立的LM狭窄非常罕见。多数此类患者表现为严重的心绞痛。LM重度狭窄最常见的原因为动脉粥样硬化，其他可能的原因包括冠脉炎症、长期口服避孕药、放射性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、主动脉瓣置换导致LM损伤、前降支近端PTCA导致LM损伤以及主动脉夹层等。本例患者无其他致病因素，例如其梅毒血清反应阴性、血常规检查正常、无其他病史而有20年吸烟史，因此其病因最大可能为动脉粥样硬化。
　　治疗选择：在药物洗脱支架（DES）问世之前冠状动脉旁路移植（CABG）是最佳疗法。进入DES时代，近10年来的研究显示，DES和CABG相比，术后1年MACE发生率无显著差异。长期随访表明，DES和CABG治疗LM疾病的结果相近。PCI治疗LM开口狭窄多采用单支架置入，crossover、crush和culotte支架技术用于LM远端病变、分叉和三分叉病变。本例患者为LM开口重度狭窄，因此选用单支架置入。
　　相关技术应用：
　　血管内超声（IVUS）：以IVUS或光学相干断层扫描（OCT）评估LM病变已成为传统。但由于经济因素及设备条件限制，该例患者未进行IVUS检查。
　　主动脉内球囊反搏（IABP）：为保证PCI术中患者的血流动力学稳定，应使用IABP。本例患者心功能正常，EF 0.67，未使用IABP。
　　结果及随访
　　本例患者LM开口置入3.5×12 mm DES，结果良好，随访14个月患者无任何不适。应用DES治疗LM开口病变是合理选择。