张薇  山东齐鲁医院
　　与大中型冠状动脉相比，占冠状动脉循环95%的微血管不能被冠状动脉造影所显示，冠状动脉微血管病变可以说是海面下的冰山，是一种不可见的潜在危险。冠状动脉微血管作为冠状动脉循环的末端，对于冠状动脉的血流量有着至关重要的调控作用，直接影响心肌灌注。2011年发表在《欧洲心脏杂志》的“冠状动脉微血管病变研究进展”指出，非阻塞性冠心病逐年上升，主要表现为冠状动脉微血管病变，其中女性比例远高于男性（65% vs. 32%，2009）。
　　冠状动脉微血管病变可以说是冠心病治疗的瓶颈，进一步改善冠心病的治疗效果，取决于临床对冠状动脉微血管病变机制的了解和找到有效治疗措施。冠状动脉微血管病变在临床上常见，比如微血管心绞痛、合并糖尿病的冠心病、女性冠心病、PCI术中的慢血流/无复流现象等。但，目前微血管病变的治疗面临较大挑战，主要原因是对冠状动脉微血管病变关注不够，临床诊断方法有限，患者异质性较大，机制复杂和现有的治疗方案效果不佳。
　　冠状动脉微血管病变的治疗应考虑：1、预防动脉粥样硬化和改善冠状动脉功能；2、抗心绞痛治疗，尤其是对冠状动脉微血管扩张。在微血管性心绞痛的研究中，CCB和长效硝酸酯未能改善患者的症状，其主要原因为，微小血管中缺乏将硝酸酯转化为有效代谢物所必需的酶，硝酸酯对微血管性心绞痛疗效不佳；微血管上主要为T-型钙通道，缺乏L-型钙通道，因此，传统的L-型CCB对微血管几乎没有扩张作用。目前研究表明，KATP通道开放剂对冠状动脉微血管有扩张作用，而且对微血管的扩张作用逐级增强，即血管越细，扩张越明显。尼可地尔作为KATP通道开放剂，不仅能够有效扩张大中型冠状动脉，而且能够有效扩张冠状动脉微小血管，增加冠状动脉血流量（图1、2）。一些临床研究提示尼可地尔有效延长患者的运动时间和延后运动心电图ST开始压低的时间，有效缓解微血管性心绞痛的症状。2011年发表的尼可地尔对PCI术后无复流影响的荟萃研究表明，尼可地尔显著减少PCI术后的无复流发生率、降低术后TIMI帧数和现象。尼可地尔可能是非常有前途的治疗冠状动脉微血管病变的药物。