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如何降低CRT无应答率

作者:国际循环网   日期:2015/2/26 15:25:18

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波士顿塔夫茨大学N.A. Mark Estes III博士指出,12导联动态心电图(Holter)监测是一种极具价值的工具,可将心脏再同步治疗(CRT)无应答者转变为有应答者,但其尚未得到充分应用。

  波士顿塔夫茨大学N.A. Mark Estes III博士指出,12导联动态心电图(Holter)监测是一种极具价值的工具,可将心脏再同步治疗(CRT)无应答者转变为有应答者,但其尚未得到充分应用。

 
  Estes指出,“目前,CRT的唯一致命弱点是有1/4~1/3的患者接受治疗后无应答。我认为,归因于患者选择较差或技术失败越来越少,而错误常出现在经选择合适患者且CRT放在适当位置者中,这方面改进空间很大。”
 
N.A. Mark Estes III
 
  一个常见错误是当CRT计数器提示心室起搏比例较高时就认为患者获得充分心室起搏,这在已存在心力衰竭(心衰)和心房颤动(房颤)的患者中并不可信。实际上,这种装置起搏计数器可明显高估接受CRT的永久性房颤患者的有效心室起搏程度,可能错误地将融合搏动和假性融合搏动计为起搏事件,即使在此期间并未发生心室夺获和房室再同步。12导联Holter监测可根据心室率控制和完全起搏比例说明真实情况。Estes在1月17~21日于美国斯诺马斯召开的第46届心血管年会上讲到。他强调,“对房颤患者,不能只做心电图检查及仅监测这种设备检测变化发现90%或95%的双心室起搏,需确认患者是否获益,必须进行24小时Holter监测。”
 
  “这种现象很常见,包括我所在研究所,因心衰就诊患者被评估是否适合置入左室辅助装置(LVAD),检查其CRT装置时发现95%起搏。置入LVAD且行24小时Holter监测,发现仅60%起搏。”Estes及其同事在接受基于导管治疗的合适受试者中,采用房室结联合消融以提高其对CRT的临床应答。
 
  Estes引用哥伦比亚大学心脏病学家一项被认为对重新理解如何使用12导联Holter监测识别CRT无应答房颤患者有重要影响的研究。该研究共纳入19例已置入CRT的永久性房颤患者,且均应用β受体阻滞剂、胺碘酮和地高辛控制心率。虽然装置监测示所有患者在CRT置入12个月后有90%以上的心室起搏,但仅9例有临床应答(定义为NYHA心功能分级改善≥1级)。
 
  佩戴动态12导联Holter监测24小时发现,仅9例对CRT应答有临床改善的患者起搏有效,94%在24小时监测期间可完全起搏,仅2%的融合搏动和不足4%的假性融合搏动;另10例患者平均60%完全起搏,伴16%的融合搏动和24%的假性融合搏动。与CRT无应答相比,CRT临床应答显示了逆重构证据,表现为左室射血分数、收缩期末内径、舒张期末内径和收缩期末及舒张期末容积均显著改善。研究者称,从CRT评估中获得的双心室起搏比例,不是永久性房颤患者有效起搏的可信赖指标。此类人群置入CRT旨在尽可能达到12导联Holter监测所示的100%双心室夺获。
 
  一系列里程碑式随机试验已证实,在NYHA Ⅰ~Ⅳ级射血分数降低心衰行CRT的合适受试者中,与指南指导的药物治疗相比,该装置治疗可降低大约17%的全因死亡率和29%的心衰再住院率。然而,在NYHA Ⅰ级患者中的改善程度不如NYHA Ⅱ~Ⅳ级患者。可能随机对照试验高估了CRT的真实获益。
 
  随机试验清楚表明,CRT的理想患者是非缺血性心肌病伴左束支传导阻滞(LBBB)、正常窦性心律和QRS间期≥150 ms的<65岁女性,最可能从该治疗中获益。反之,缺血、房颤、QRS间期120~150 ms和非LBBB的老年男性不太可能对CRT应答。
 
  Estes讲到,“我们在对患者评估其对CRT应答可能性方面已做得很好,独立于将导线放至冠状动脉窦合适位置的能力。采用现有工具,95%以上的患者可得到充分再同步化,因此,这并不是障碍,现在有许多技术可用。”
 
  尽管研究者采用先进的核研究、超声心动图和MRI做了大量努力,但迄今尚无与简单心电指标——QRS间期相媲美的可预测哪些患者对CRT应答的方法,QRS间期仍为金标准。
 

版面编辑:沈会会  责任编辑:侯丹丹



CRT应答心脏再同步治疗

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