编者按：动脉粥样硬化是血脂异常引起的免疫炎症性疾病，可导致急性冠状动脉综合征（ACS）。动脉粥样硬化的发病机制包括：载脂蛋白B沉积、脂蛋白修饰、免疫炎症性反应和损伤进展。其中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化发生和发展中发挥极为重要的作用。2018年6月1日，OCC 2018会议上，上海长征医院心脏科梁春教授就全球血脂管理趋势做了精彩报告。

 

上海长征医院 梁春教授

 

　　降胆固醇治疗能否获益？

 

　　众所周知， LDL-C的累积负荷可导致心血管疾病，因此，越低越好。2017年，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）曾发布共识声明认为，血清胆固醇浓度与冠心病死亡呈强独立正相关关系，胆固醇浓度每下降4%，患者冠心病死亡率可下降高达21%。CTT研究也发现，强化降低LDL-C治疗能使心血管事件发生风险下降40%~50%。因此，2016年ESC/EAS血脂异常管理指南中，将LDL-C作为降脂治疗的首要目标，建议心血管极高危患者的LDL-C控制目标为＜1.8 mmol/L，高危和中低危患者的LDL-C控制目标分别为＜2.6 mmol/L和＜3.0 mmol/L。而且，我国上海地区曾开展过一项前瞻性、观察性研究，对低胆固醇人群（平均胆固醇水平＜4.2 mmol/L）进行随访，发现随访13年期间仅有7%患者死于冠心病。

 

 

　　近20多年来，多项他汀类药物临床预后研究均提示，与安慰剂相比，他汀类药物能显著降低心血管疾病发病率和死亡率，且在不同高危人群以及活性对照药物比较中均有效。2014年一项meta分析研究发现，通过他汀类药物治疗患者LDL-C水平逐渐下降后，主要心血管事件发生风险也逐渐降低。那么，如何才能让LDL-C控制达标，可考虑增加他汀类药物剂量至最大耐受剂量，或者联合治疗。对此，2016版ESC/EAS血脂异常管理指南中关于高胆固醇血症药物治疗建议是，为控制达标，可逐渐上调他汀类药物的治疗剂量至最大推荐剂量或最大可耐受剂量。

 

 

　　强化他汀 vs 联合治疗，孰优孰劣？

 

　　IMPROVE-IT研究发现，与辛伐他汀单药治疗相比，辛伐他汀/依折麦布联合治疗组主要不良心血管事件发生率明显下降。而且，与辛伐他汀单药治疗相比，辛伐他汀/依折麦布联合治疗还有助于降低主要不良心血管事件复发风险。TIMI危险评分提示，年龄≥75岁、有糖尿病、高血压、外周血管病变、充血性心力衰竭、卒中、CABG病史，以及肾小球滤过率＜60和吸烟的患者更有可能从联合治疗中获益。

 

 

　　PCSK9能减少低密度脂蛋白受体（LDLR）再循环，增加血浆LDL-C水平，因此，PCSK9抑制剂治疗有助于降低LDL-C水平。GLAGOV研究提示，与他汀类药物单药治疗相比，他汀类药物联合PCSK9抑制剂evolocumab治疗能逆转动脉粥样硬化斑块。此外，还有多项PCSK9抑制剂的心血管预后试验正在进行中。

 

 

　　2017版ESC/EAS指南中对PCSK9抑制剂使用达成共识，对临床动脉粥样硬化性心血管疾病患者，他汀类药物基础上追加依折麦布治疗后LDL-C＞3.6 mmol/L，或者LDL-C＞2.6 mmol/L，但合并其他严重危险因素时，建议考虑PCSK9抑制剂治疗；对无临床动脉粥样硬化性心血管疾病的家族性高胆固醇血症患者，他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C＞4.5 mmol/L，或者LDL-C＞3.6 mmol/L，但合并其他严重危险因素时，建议考虑PCSK9抑制剂治疗。

 

　　真实世界的血脂控制情况

 

　　真实世界中，患者血脂控制不达标的原因包括：①治疗依从性欠佳；②他汀类药物治疗剂量不足；③他汀类药物治疗反应差；④.单药治疗反应欠佳时未能及时起始联合治疗；⑤在血脂极高水平时起始治疗，如家族性高胆固醇血症；⑥他汀类药物不耐受或抵抗。有研究显示，治疗依从性差已成为新心血管危险因素，给予心血管疾病患者进行强化降脂治疗后，仅15%患者能达到LDL-C＜70 mg/dl控制目标。因此，真实世界中只有患者完全遵从处方治疗方案并控制达标时，才能重复随机临床试验中的降脂治疗获益。

 

　　总之，LDL-C与心血管疾病之间存在因果关系，应当作为降脂治疗的首要目标。LDL-C控制达标并长期维持对改善心血管预后具有重要意义，但治疗依从性差有可能增加心血管风险。