还在为临床工作忙、语言障碍等无暇查阅最新科研文献而烦恼吗？JACC中文版发行啦！为您提供阅读原汁原味高水平原创论文的机会。JACC中文版每年出版6期，每期选登5~6篇JACC原文的中译版，且对重点文章配以评述。现2018年第1期正式发行，其中包括两项中国原创性研究（FAVOR II China研究和DKCRUSH-V研究），本期JACC中文版主编韩雅玲院士对FAVOR II China研究进行了精彩点评。点击左下角“阅读原文”可下载期刊中文版全文。

 

　　原创性研究简介

 

　　Kyohei Yamaji， Yasushi Ueki， et al.Mechanisms of Very LateBioresorbable Scaffold Thrombosis.JACC.

　　翻译：四川大学华西医院 唐教清

 

　　背景

 

　　生物可吸收支架（Absorb BVS1.1，雅培血管医疗，加利福尼亚州圣克拉拉）相比依维莫司洗脱金属支架，更常发生极晚期支架血栓形成（非常晚期支架血栓形成，VLScT）。

 

　　目的

 

　　本研究目的是使用光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）阐明VLScT的潜在机制。

 

　　方法

 

　　投资注册研究（即极晚期生物可吸收支架血栓形成的独立OCT注册研究）是由学者组成的国际性协会发起的应用OCT检测患者VLScT的注册研究。

 

　　纳入2013年6月至2017年5月，来自19个中心曾行OCT检测VLScT的36例患者（共38处病变）。术后VLScT中位发生时间为20个月（四分位区间为16~27个月）。出现VLScT时，83％患者在接受阿司匹林治疗，17％患者在接受双联抗血小板治疗.VLScT发生机制（按照发生比例降序排列）分别是支架中断（42.1％），支架梁贴壁不良（18.4％），新生动脉粥样硬化（18.4％），支架膨胀不全或回缩（10.5％），支架梁暴露（5.3％）和支架边缘相关疾病进展（2.6％）。相比无血栓形成的支架区域，有血栓形成的支架区域更常出现支架中断（比值比[比值比[OR]为110；95％置信区间[置信区间，CI]：73.5~173；P<0.001），支架梁贴壁不良（或为17；95％CI：14.8~19.7；P<0.001）和支架梁暴露（或为7.3；95％CI：6.2~8.8；P<0.001）。16例支架中断患者中，有2例在VLScT之前的OCT检查表明循环并列支架梁的组织覆盖率最小。

 

　　结论

 

　　VLScT主要机制为支架中断，这提示存在不利的吸收相关过程，其次为贴壁不良和新生动脉粥样硬化。仍需确认的是修改支架设计和优化置入过程是否可减轻VLScT的风险（来自（[INVEST]，NCT03180931）。

 

 

　　Bo Xu， Shengxian Tu， etal.Diagnostic Accuracy of Angiography-Based Quantitative Flow Ratio Measurements for Online Assessment of Coronary Stenosis.JACC.

　　翻译: 南通大学附属医院 袁莉

 

　　背景

 

　　定量血流分数（quantitative flow ratio，QFR）是一种基于冠状动脉（冠脉）造影推导血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）的新型检测方法，其不使用压力导丝或诱导充血。QFR在介入导管室中在线评估其准确性尚未得到充分验证。

 

　　目的

 

　　本研究的目标是评估QFR在诊断血流动力学显著狭窄（FFR≤0.8）的冠状动脉的诊断性能。

 

　　方法

 

　　这项前瞻性、多中心试验所纳入的患者，至少有一个目测直径狭窄介于30%~90%、参考血管直径≥2 mm的病变。冠脉造影时行QFR、冠脉造影定量分析（quantitative coronary angiography，QCA）和FFR（采用压力导丝技术）线上盲法检测，并在独立核心实验室中进行线下再分析。主要终点是QFR将提高冠脉造影的诊断准确性，其双侧95%可信区间（confidence interval，CI）的下界估计超过75%。

 

　　结果

 

　　在2017年6~7月，5家中心共入选308例患者。在332个测定的血管中有328例同时获得在线QFR和FFR的结果。患者水平的QFR和血管水平的QFR诊断准确性分别为92.4%（95%CI：88.9%~95.1%)）和92.7%（95%CI：89.3% ~95.3%），均显著高于之前所确定目标值（P＜0.001）。在判定血流动力学显著狭窄的冠状动脉方面，QFR敏感性和特异性均显著高于QCA（敏感性：94.6% vs. 62.5%；差异：32.0%[P＜0.001]；特异性：91.7% vs. 58.1%；差异：36.1%[P＜0.001]）。QFR阳性预测值，阴性预测值，阳性似然比，阴性似然比分别为85.5%，97.1%，11.4和0.06。离线分析也揭示了血管水平的QRF具有93.3%（95%CI：90.0%~95.7%）的高诊断准确性。

 

　　结论

 

　　QFR在诊断血流动力学显著的冠状动脉狭窄的准确性上，达到这项研究预期的主要目标。（FAVOR[QFR在线评估冠状动脉狭窄的功能诊断准确性]Ⅱ中国研究]；NCT03191708） (J Am Coll Cardiol 2017;70:3077–87)? 2017 by the美国心脏学会基金会

 

　　点评：定量血流储备分数或成为评估冠脉狭窄的新方法

 

　　沈阳军区总医院心内科 韩雅玲

 

　　心肌缺血是制定冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病治疗策略的重要决定因素。冠状动脉造影长久以来一直被认为是评价冠脉狭窄性病变的“金标准”，但不能提供斑块形态和性质的详细情况，可能使评价冠脉粥样硬化和介入治疗疗效的准确度降低。血管内超声（IVUS）以及相干断层扫描（OCT）等腔内影像学技术的出现，使我们对血管狭窄程度的判断，病变性质的评估以及治疗策略的选择更为准确和合理。但IVUS对薄纤维帽斑块厚度和细小破口的识别受限，OCT的穿透性较差，不适合于显像血管壁深层结构如深部钙化，血管外膜或支架周围组织。由于技术本身的局限，IVUS和OCT均只能显示冠脉病变的形态学特征，而无法从功能上评价病变是否引起明显的心肌缺血。这种不确定之处，会导致对不存在功能性缺血的病变进行不必要的血运重建，或对床意义显着性的病变未能施行血运重建。

 

　　1993年荷兰埃因霍温凯撒瑞娜医院的NicoH.J. Pijls教授首次提出通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR），推动了冠状动脉腔内功能学评价的发展。FFR定义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，由此判断狭窄病变是否导致心肌缺血以及通过血运重建治疗是否获益，可用于不同病变（单支冠状动脉临界病变，多支冠状动脉病变，分叉病变，串联或弥漫性病变，左主干病变）和支架术后评估，指导临床治疗策略的选择及判断预后。

DEFER、FAME、FAME II 等研究均已经证实，FFR指导下的血运重建策略安全有效，而对于FFR提示有临床义义的狭窄病变给予药物保守治疗是危险的。因此，2011年美国PCI指南（IIa，A），2014年欧洲心肌血运重建指南（I，A）和2016中国PCI指南（I，A）均推荐应用FFR评价临界病变是否存在功能性缺血，以此指导血运重建。对于不耐受腺苷等血管扩张药物的患者，有学者提出一种无需诱发最大充血状态即能检测血管内压力的新技术-瞬时无波型分数（瞬时无波比，iFR）其定义为在舒张期无波形间期狭窄远端平均压力除以下张研究结果显示iFR和FFR有很好的相关性（r=0.90），且诊断敏感度和特异性分别达到93％和97％。DEFINE-FLAIR 和iFR Swedeheart研究结果均显示iFR界值为0.89和FFR界值为0.80在指导介入治疗方面同样有效。相对于常规FFR检测方法，iFR方法可更快速，更简单地对冠状动脉疾病进行有创生理学评估，但仍需进一步研究证实其在临床决策中的价值。

 

　　尽管FFR检测比较安全，但仍存在血管微创损伤风险，且测量过程较为复杂，需使用腺苷或ATP等微循环扩张药增加患者不适感，此外压力导丝的使用显著增加检查费用。在此背景下，上海交通大学涂圣贤教授团队提出了一种基于冠脉造影影像快速计算FFR的新方法（即定量血流分数，quantitative flow ratio，QFR），该方法可大大简化FFR计算，且在不需注射腺苷的情况下达到较高的诊断精度。

 

　　第一代QFR是一种结合3D定量冠状动脉造影（QCA）以及帧计数来计算FFR的方法（称为FFRQCA）。FFRQCA在判断临界病变的精度达到88%，受到心血管介入领域同行的关注。然而，FFRQCA计算时间10 min，且需使用腺苷或ATP来获得最大充血状态下的造影影像进行计算，需对所有边支进行重建同时只能离线分析，无法在导管室里实时快速完成，一定程度上限制了该方法的临床应用。

 

　　第二代QFR无需诱导充血状态，根据常规冠脉造影进行三维重建与FFR计算，无需对所有边支进行重建亦可保证其准确性，将计算时间降低至30秒内，加上影像传输、分析流程等总分析时间约4 min。FAVOR Pilot研究证实了基于常规冠脉造影的QFR具有较高的诊断准确性。由北京阜外医院徐波和上海交通大学涂圣贤等完成的、在TCT 2017大会上以最新突破性临床研究发布、发表于本期JACC杂志的FAVOR II China研究，发现患者和血管水平的QFR诊断准确率分别为92.4％和92.7％；QFR发现血流动力学显着狭窄病变的敏感性（94.6％vs.62.5％；P<0.001）和特异性（91.7％对58.1％；P<0.001）也均显著高于QCA；阳性预测值，阴性预测值，阳性似然比和阴性似然比分别为85.5％，97.1％，11.4％和0.06％；此外，离线分析发现QFR血管水平的诊断准确率高达93.3％，表明QFR在介入导管室内在线实时测量的精度与FFR高度吻合，提示QFR有望成为临床评估冠状动脉狭窄功能学意义，明确患者是否需进行支架治疗的新工具。另外，FAVOR II欧洲及日本研究的结果同样显示，与QCA相比，QFR识别功能性狭窄的特异性及敏感性均较高（88％vs.46％和88％vs.77％）。

 

　　接下来，该研究团队正计划开展大规模FAVOR III随机临床研究，以临床事件作为终点，比较FFR引导和QFR引导介入治疗后患者的临床结局有无差别，以确定基于QFR的诊断策略能否为患者带来不劣于基于压力导丝的FFR策略的结局，为QFR产品上市后的临床应用提供更充分的循证医学证据。

 

　　总之，QFR计算方法是一种评估血管中度狭窄功能学意义的新技术，其安全，有效，准确率高，操作相对简便的优点，使得基于FFR的功能性病变评估的广泛应用有了更大的发展空间。未来将开展QFR在线指导犯罪病变血管选择以及优化PCI治疗的临床研究，在实践中进一步检验该方法的临床价值。（参考文献请点击左下角“阅读原文”查阅）

　

 

 

　　Shao-Liang Chen， Jue-Jie Zhang， etal.Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial.JACC.

　　翻译：四川大学华西医院 游紫梦

 

　　背景

 

　　即兴支架术（Provisional Stenting， PS）是经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention， PCI）无保护性左主干（Left Main， LM）远端分叉病变时最常用的技术方法。双对吻挤压支架技术（Double Kissing，DK）已经被证明和PS相比可改善非LM分叉病变患者的临床预后，同时DK和裤裙支架术相比还可改善LM分叉病变患者的临床结局，但DK尚未与PS相比在治疗LM分叉病变中的临床疗效。

 

　　目的

 

　　探讨DK crush双支架技术是否在治疗LM远端真性分叉病变患者中优于PS。

 

　　方法

 

　　作者随机从5个国家26个中心入选482例LM远端真性分叉病变患者（Medina分型1，1，1或0，1，1），使用PS（n=242）或DK crush（n=240）技术进行治疗。主要终点为1年靶病变失败（Target Lesion Failure， TLF）的复合终点发生率：心性死亡，靶血管心肌梗死或临床驱动的靶病变再次血运重建。确认主要终点后安排常规13个月血管造影随访。

 

　　结果

 

　　在PS组中1年内有26例患者（10.7%）发生TLF，而在DK crush组中有12例患者（5.0%）发生（风险比：0.42；95%CI：0.21 vs. 0.85；P=0.02）。和PS 对比，DK crush组靶血管心肌梗死（2.9% vs .0.4%；P=0.03）和明确或可能的支架内血栓形发生率（3.3% vs. 0.4%；P=0.02）也较低。DK crush组临床驱动的靶病变再次血运重建（7.9% vs. 3.8%；P=0.06）和血管造影证实的LM再狭窄发生率（14.6% vs. 7.1%；P=0.10）也较PS组有减少趋势。两组心性死亡发生率无显著性差异。

 

　　结论

 

　　在此多中心随机试验中，远端LM分叉病变使用计划的DK crush双支架策略行PCI较PS策略一年TLF发生率更低。（双对吻挤压支架术和即兴T支架术治疗无保护的左主干远端真性分叉病变：一个国际多中心随机临床试验[DKCRUSH-V]；ChiCTR-TRC-11001213）

 

 

　　Dean J. Kereiakes， Stephen G.Ellis，etal.3-Year Clinical Outcomes With Everolimus-Eluting Bioresorbable Coronary Scaffolds: The ABSORB III Trial.JACC.

　　翻译: 中山大学附属第三医院 林硕

 

　　背景

 

　　基于聚左旋乳酸的生物可吸收依维莫司洗脱血管支架（bioresorbable vascular scaffold，BVS）可在早期提供药物释放及与金属药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）相似的机械支撑功能，并在约3年内完全生物吸收，恢复血管的结构和功能。ABSORB Ⅲ试验中2008例冠心病患者随机接受BVS或钴铬-依维莫司洗脱支架（everolimus-eluting stents，EES）治疗，1年靶病变失败率（心源性死亡、靶血管心肌梗死[TVMI]或缺血驱动的靶病变血运重建）为非劣效。

 

　　目的

 

　　本研究旨在评估置入BVS后3年的临床结果。

 

　　方法

 

　　根据随机治疗分组分析ABSORB III试验3年及1~3年的临床结局。

 

　　结果

 

　　BVS组和EES组3年的靶病变失败复合终点发生率分别为13.4%和10.4%（P=0.06），在1~3年间则分别为7.0%和6.0%（P=0.39）。BVS组3年TVMI增加（8.6%和5.9%，P=0.03），器械血栓发生率较高（2.3%和 0.7%，P=0.01）。小血管病变介入（定量分析参考血管直径＜2.25 mm）是BVS组患者3年TLF和支架内血栓的独立预测因素。

 

　　结论

 

　　ABSORB Ⅲ试验中，BVS组3年的不良事件发生率高于EES组，特别是TVMI和支架血栓。仍需长期临床随访以确定生物可吸收的多聚物支架是否影响患者的预后（ABSORB III 期随机对照临床试验[RCT] [ABSORB-III]；NCT01751906）。 (J Am Coll Cardiol 2017；- : - – - ) ? 2017 by the American College of Cardiology Foundation.

 

 

　　Juan Miguel Fernández-Alvira， Valentín Fuster， etal.Predicting Subclinical Atherosclerosis in Low-Risk Individuals:Ideal Cardiovascular Health Score and Fuster-BEWAT Score.JACC.

　　翻译：山东省立医院 王思超

 

　　背景

 

　　在一级预防中，推荐应用理想的心血管健康状况评分（ICHS）。无需实验室检查的更简单的评分，例如Fuster-BEWAT（纳入了血压[B]、体力活动[E]、体重 [W]、饮食营养[A]、吸烟程度[T]）评分（FBS）也可行。

 

　　目的

 

　　本研究的目的旨在比较ICHS评分和FBS评分在预测亚临床动脉粥样硬化的发生和严重程度上的效力。

 

　　方法

 

　　共计3983例40~54岁的受试者纳入到PESA（Progression of Early Subclinical Atherosclerosis）队列。在双侧的颈动脉、腹主动脉、双侧髂股动脉和冠状动脉对亚临床动脉粥样硬化进行测量。依据ICHS和FBS评分的分值将患者分为低、中、高心血管健康状况三级。

 

　　结果

 

　　与ICHS和FBS评分低心血管健康状况组相比，ICHS和FBS理想心血管健康状况组校正后的动脉粥样硬化斑块风险（ICHS组比值比[OR]：0.41，95%CI：0.28~0.55 vs. FBS OR： 0.49，95%CI：0.36~0.66）、冠状动脉钙化评分（CACS）≥1风险（CACS OR：0.41；95%CI：0.28~0.60 vs. CACS OR：0.53；95%CI：0.38~0.74）、多处粥样斑块风险（OR：0.32；95%CI： 0.26~0.41 vs. OR：0.39；95%CI：0.31~0.50）、以及高CACS评分风险（OR：0.40；95%CI：0.28~0.58 vs. OR：0.52；95% CI：0.38~0.72）较低。在斑块（C统计值：0.694；95%CI：0.678~0.711 vs. 0.692；95%CI：0.676~0.709）和CACS评分≥1分（C统计值：0.782；95%CI：0.765~0.800 vs. 0.780；95%CI：0.762~0.798）的预测上，ICHS评分和FBS评分，都有良好的判别精度。

 

　　结论

 

　　在预测亚临床动脉粥样硬化的发生和严重程度上，两个评分的准确性相当。需要强调的是，在评价亚临床疾病风险方面，FBS评分是一个更简洁、更易使用的评价工具。

 

　　Vivek Y. Reddy， Shephal K. Doshi， etal.5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure From the PREVAIL and PROTECT AF Trialsb.JACC.

　　翻译：安徽医科大学附属第一医院 孙景英

 

　　背景

 

　　Protect AF（WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation，Watchman左心耳系统预防心房颤动患者栓塞）试验证明了采用 Watchman装置（波士顿科技，圣保罗，明尼苏达州）行左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）预防心房颤动患者卒中的疗效与华法林一样，但出现并发症的风险更高。而在另一项随机试验PREVAIL（在心房颤动患者中对比WATCHMAN LAA封堵装置和长期华法林治疗）中，并发症风险并不高，华法林组患者缺血性卒中风险尤其低，致使LAAC 的疗效并不明确。但这些研究中患者数量均较少，随访时间也不长。

 

　　目的

 

　　将PREVAIL的结果进行单独分析，或与PROTECT AF结果整合进行患者水平的meta分析，这两项研究中患者的随访均长达5年。

 

　　方法

 

　　PREVAIL和PROTECT AF都属于前瞻性随机临床研究，患者按2∶1随机分配至 LAAC或华法林组。两项研究一共纳入了1114例患者，总随访时间是4343患者年。通过意向性治疗进行分析，事件率计算方法是每100患者年的事件数。

 

　　结果

 

　　在PREVAIL研究中，由卒中、系统性栓塞（systemic embolism，SE）和心血管/不明原因死亡组成的共同主要终点并没有达到非劣效（非劣效性后验概率=88.4%）；相反，由术后缺血性脑卒中和SE组成的第二共同主要终点则达到非劣效（非劣效性的后验概率=97.5%）；此外，研究发现华法林组缺血性脑卒中的发生率远低于以往报道水平（0.73%）。在meta分析中，两组患者主要终点（hazard ratio，HR：0.820；P=0.27）以及全部卒中/SE（HR：0.961；P=0.87）风险相似。LAAC组患者缺血性卒中/SE的发生率更高，但差异没有达到统计学意义（HR：1.71；P=0.080）。但LAAC组患者在出血性卒中、残疾/致命性卒中，心血管/不明原因死亡、全因死亡和术后出血等方面均更优（LAAC vs. 华法林：HR：0.20；P=0.0022；HR：0.45；P=0.03；HR：0.59；P=0.027；HR：0.73；P=0.035；HR： 0.48；P=0.0003）。

 

　　总结

　　PREVAIL与PROTECT AF研究的5年结果表明，与华法林相比，采用WATCHMAN行LAAC对非瓣膜性心房颤动患者发生卒中有预防作用，并且减少了大出血，尤其是出血性卒中和死亡。（Watchman左心耳系统预防心房颤动患者栓塞；NCT00129545；在心房颤动患者中对比WATCHMAN LAA封堵装置和长期华法林治疗；NCT01182441）